郭晉暉

　　[隨著經(jīng)濟(jì)增量支持的減少，醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，醫(yī)保基金所面臨的收支壓力也在逐步加大。]

　　[第一財(cái)經(jīng)在采訪中了解到，國家醫(yī)保局成立之后諸多改革的主線之一就是要向改革要紅利，以改革來遏制浪費(fèi)、過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高等問題，藥品談判、“4+7”帶量采購、高值耗材采購、醫(yī)保目錄調(diào)整以及打擊騙保等，都可以帶來改革的紅利。]

　　[我國職工醫(yī)保單位繳費(fèi)的費(fèi)率水平約為8%，其中1%被過度醫(yī)療，1%被騙保，對(duì)后兩者進(jìn)行有效治理是國家醫(yī)保局今后工作的重點(diǎn)。]

　　起源于福建三明的三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)改革，如今要加快向全國推廣的步伐了。該項(xiàng)改革的抓手是治理藥品耗材價(jià)格虛高。

　　過去一個(gè)多月間，國家醫(yī)保局已密集出臺(tái)了治理高值耗材方案、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整及“4+7”帶量采購擴(kuò)面三項(xiàng)重磅政策，這表明藥品耗材“量價(jià)”齊下的改革正在從部分地區(qū)試點(diǎn)開始逐步走向全國。

　　近日，國務(wù)院副總理、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長孫春蘭在福建調(diào)研并出席醫(yī)改推進(jìn)現(xiàn)場會(huì)時(shí)強(qiáng)調(diào)大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

　　清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，我國職工醫(yī)保單位繳費(fèi)的費(fèi)率水平約為8%，其中1%被過度醫(yī)療，1%被騙保，對(duì)后兩者進(jìn)行有效治理是國家醫(yī)保局今后工作的重點(diǎn)。

　　加快復(fù)制三明經(jīng)驗(yàn)

　　三明醫(yī)改開始于2012年，以全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院為重點(diǎn)，開展三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。

　　孫春蘭指出，三明市以調(diào)整醫(yī)藥目錄、壓縮藥品耗材虛高價(jià)格為突破口，同步推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，創(chuàng)新薪酬分配和監(jiān)督考核，推動(dòng)資源下沉和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

　　7年多來，三明醫(yī)改主要經(jīng)歷了三個(gè)階段，一是治混亂、堵浪費(fèi)階段，二是建章程、立制度階段，三是治未病、大健康階段。

　　三明醫(yī)改操盤手、三明市人大常委會(huì)主任詹積富對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，三明醫(yī)改在經(jīng)歷重拳整治“以賺錢為中心”，進(jìn)而轉(zhuǎn)入“以治病為中心”后，現(xiàn)已進(jìn)入“以健康為中心”。

　　詹積富表示，以治藥控費(fèi)為先手棋，是三明醫(yī)改路徑的突出特點(diǎn)。三明通過堵住浪費(fèi)，規(guī)范診療行為，擠壓藥品耗材虛高“水分”，推動(dòng)藥品耗材“量價(jià)”齊下，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造空間。

　　國家醫(yī)保局成立之后推行的多項(xiàng)醫(yī)藥改革政策如藥品耗材的帶量采購，醫(yī)保目錄剔除神藥等均吸取了三明醫(yī)改積累的經(jīng)驗(yàn)。

　　第一財(cái)經(jīng)了解到，自2013年10月起，三明市在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，聯(lián)合全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購。

　　按照“一品兩規(guī)”、“兩票制”（即藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票）、“四通用”（按通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝）等原則，先后完成3批藥品和6批醫(yī)用耗材（試劑）聯(lián)合限價(jià)采購，形成了較為完整的藥品和耗材采購目錄。

　　同時(shí)，建立藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購“三明聯(lián)盟”，目前成員包括全國15個(gè)省份的21個(gè)地市、4個(gè)國家醫(yī)改試點(diǎn)縣（市），覆蓋人口近1億。

　　孫春蘭表示，去年以來福建省總結(jié)提升三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、提高醫(yī)�；�金統(tǒng)籌層次并在全省推開，探索出許多好做法，為全國醫(yī)改提供了可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前，醫(yī)改到了深水區(qū)攻堅(jiān)期，要加大三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣力度，因地制宜制定工作方案，明確目標(biāo)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，確保各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)落地落實(shí)。

　　近年來中央和國務(wù)院多次點(diǎn)贊三明醫(yī)改，國務(wù)院連續(xù)三年4次對(duì)三明公立醫(yī)院改革成效給予通報(bào)表揚(yáng)。三明醫(yī)改的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“兩票制”“一品兩規(guī)”以及組建醫(yī)保局等做法上升為國家頂層設(shè)計(jì)。

　　醫(yī)保基金“騰籠換鳥”

　　孫春蘭在醫(yī)改現(xiàn)場會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要擴(kuò)大國家組織藥品集中采購和使用改革范圍，取消醫(yī)用耗材加成，降低虛高藥價(jià)，“騰籠換鳥”理順醫(yī)療價(jià)格，建立新的補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制，確保公立醫(yī)院良性發(fā)展。

　　楊燕綏認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)�；�金面臨著過度醫(yī)療和騙保的雙重挑戰(zhàn)，在8%的職工醫(yī)保基金平均繳費(fèi)率中，約有兩個(gè)百分點(diǎn)的空間是可以通過治理而把醫(yī)保基金節(jié)省下來的。

　　《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2018年，職工醫(yī)�；�金收入13538億元，比上年增長10.3%；基金支出10707億元，比上年增長13.1%。

　　近年來，我國醫(yī)保基金一直保持著支出增幅大于收入增幅的態(tài)勢，有個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)�；�金穿底且當(dāng)?shù)刎?cái)政無力兜底的狀況。

　　詹積富表示，職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損是三明當(dāng)年啟動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的重要原因。三明市2011年收不抵支2.08億元，占當(dāng)年市本級(jí)地方公共財(cái)政收入的14.42%，財(cái)政無力兜底，當(dāng)時(shí)基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748.64萬元。

　　隨著經(jīng)濟(jì)增量支持的減少，醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，醫(yī)�；�金所面臨的收支壓力也在逐步加大。

　　第一財(cái)經(jīng)在采訪中了解到，國家醫(yī)保局成立之后諸多改革的主線之一就是要向改革要紅利，以改革來遏制浪費(fèi)、過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高等問題，藥品談判、“4+7”帶量采購、高值耗材采購、醫(yī)保目錄調(diào)整以及打擊騙保等，都可以帶來改革的紅利。

　　三明醫(yī)改中的藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購、輔助性藥品的重點(diǎn)監(jiān)控等都屬于向改革要紅利的政策。這些政策后來均上升到了國家層面。

　　2012年起，三明即對(duì)129個(gè)品規(guī)營養(yǎng)性、輔助性藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，監(jiān)控當(dāng)月藥品支出就下降了1673萬元，當(dāng)年節(jié)省近2億元。

　　2019年8月20日，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，如前列地爾注射液、小牛血去蛋白提取物等品種被調(diào)出醫(yī)保藥品目錄，這也表明三明市醫(yī)藥改革政策在國家層面得到認(rèn)可和推廣。

　　今年8月初，在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，安徽、江蘇等省份正在著手開展骨科材料、支架等一些高值醫(yī)用耗材的帶量采購試點(diǎn)，而且已經(jīng)取得了不錯(cuò)的效果。安徽省近日完成的談判議價(jià)結(jié)果顯示，骨科脊柱類材料國產(chǎn)品類平均降價(jià)55.9%，單個(gè)組件最大降幅95%。

　　9月1日，“4+7”帶量采購向全國擴(kuò)面，25個(gè)中標(biāo)產(chǎn)品在山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江等25個(gè)地區(qū)推開。此前在“4+7”地區(qū)的試點(diǎn)結(jié)果顯示，與2017年相比，中選價(jià)平均降幅52%，最高降幅96%。11個(gè)城市對(duì)應(yīng)品種的藥品采購費(fèi)用預(yù)計(jì)從77億元下降到19億元。

　　一位地方醫(yī)保局長對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，現(xiàn)在的情況是，一方面降低征收，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)；另一方面從中央到參保人都要求提高醫(yī)保待遇，但地方基金豐欠不一，提高待遇可能會(huì)導(dǎo)致收不抵支。以高價(jià)抗癌藥為例，即使大幅降價(jià)之后，有些地區(qū)仍然難以承受。

　　“當(dāng)前要寄希望于先通過藥品和耗材的帶量采購把資金省出來，否則中央層面提出的很多提高待遇的措施，在地方上很難落實(shí)�！边@位局長表示。

　　三醫(yī)聯(lián)動(dòng)需“真聯(lián)真動(dòng)”

　　詹積富表示，7年的三明醫(yī)改明顯減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元。城鎮(zhèn)職工在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，醫(yī)保基金卻由2011年虧損2.08億元扭轉(zhuǎn)為2018年結(jié)余1.04億元，連續(xù)7年保持盈余，累計(jì)結(jié)余達(dá)20.93億元。

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，三明實(shí)行的藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購等改革只是三明醫(yī)改的一個(gè)方面，三明醫(yī)改的重要特色是建立了從定價(jià)、采購、談判再到支付的醫(yī)保一體化管理模式。

　　詹積富認(rèn)為，醫(yī)保一頭連接醫(yī)療，一頭連接醫(yī)藥，是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的主引擎。三明于2013年、2016年先后成立市醫(yī)療保障基金管理中心、市醫(yī)療保障管理局，履行如今醫(yī)保局的主要職能，在組織框架上解決醫(yī)�！熬琵堉嗡�”的問題，實(shí)現(xiàn)了調(diào)控醫(yī)院運(yùn)行的“藥、價(jià)、�！比�要素整合。

　　三明不僅發(fā)揮了醫(yī)保在藥品采購中的主導(dǎo)作用，還推進(jìn)了醫(yī)保支付方式改革。2017年起在全國率先實(shí)行C-DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）收付費(fèi)改革，目前已經(jīng)開展C-DRG病種組796組，在二級(jí)及以上公立醫(yī)院率先實(shí)現(xiàn)“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”。

　　據(jù)福建省醫(yī)保局網(wǎng)站消息，國家醫(yī)保局局長胡靜林近日在龍巖調(diào)研時(shí)為下一步龍巖市醫(yī)療保障工作提出了五點(diǎn)意見，“深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和“持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保行動(dòng)”是其中的兩點(diǎn)。

　　胡靜林表示，要深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，做到真聯(lián)真動(dòng)，通過擠壓藥品耗材采購空間，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)性收入，確保改革平穩(wěn)有序推進(jìn)。

　　楊燕綏認(rèn)為，國家醫(yī)保局急需通過三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革來建立抑制過度醫(yī)療和騙保的機(jī)制。抑制過度醫(yī)療需要建立“政府指導(dǎo)，發(fā)揮市場定價(jià)作用，利益相關(guān)人參與”的社會(huì)治理機(jī)制，建立具有激勵(lì)作用的預(yù)付支付機(jī)制，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。

　　抑制騙保則需要建立過程監(jiān)控的自律機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的約束機(jī)制以及行政監(jiān)控和懲罰機(jī)制相結(jié)合的三維全程智能監(jiān)督機(jī)制，其中，過程監(jiān)控的自律機(jī)制要發(fā)揮絕對(duì)主導(dǎo)的作用。

　　“DRG是醫(yī)生的共識(shí)，依據(jù)DRG形成的支付方案是社會(huì)契約。希望醫(yī)保局堅(jiān)持走社會(huì)治理之路，讓醫(yī)生醫(yī)院參與改革和受益�！睏钛嘟椪f。