導(dǎo)讀：7月24日，平安醫(yī)療健康股份有限公司（下稱(chēng)“平安醫(yī)�？萍肌保┑陌咐�“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”憑借領(lǐng)先的技術(shù)研發(fā)實(shí)力，突出的創(chuàng)新思維、專(zhuān)業(yè)實(shí)踐及應(yīng)用價(jià)值獲得評(píng)委一致認(rèn)可，最終斬獲2020“醫(yī)健AI•漂亮50”總決賽三等獎(jiǎng)。

　　“醫(yī)健AI•漂亮50”評(píng)選由《中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志》指導(dǎo)，健康界和博鰲醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究院主辦，旨在發(fā)掘和推廣優(yōu)秀醫(yī)健AI產(chǎn)品應(yīng)用價(jià)值、推動(dòng)人工智能更好地服務(wù)于醫(yī)療健康。經(jīng)過(guò)半年多的案例征集、網(wǎng)友投票、N進(jìn)50的初評(píng)、50進(jìn)12的中選，7月24日，備受業(yè)界關(guān)注的第二屆“醫(yī)健AI•漂亮50”評(píng)選迎來(lái)巔峰對(duì)決。12強(qiáng)經(jīng)過(guò)激烈角逐，最終僅6大案例獲得金銀銅獎(jiǎng)。

　　在決賽中，來(lái)自平安醫(yī)保科技“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”得到了評(píng)委的密切關(guān)注。平安醫(yī)保科技首席數(shù)據(jù)總監(jiān)吳東輝介紹道，“不同于以往從業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始，找醫(yī)保騙保、作弊、違規(guī)等行為的業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)模式，我們的‘AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)’已實(shí)現(xiàn)從數(shù)據(jù)入手，利用AI技術(shù)識(shí)別數(shù)據(jù)異常，在數(shù)據(jù)異常中識(shí)別騙保、作弊、違規(guī)等行為。其中，AI支持的異常識(shí)別，AI支持的數(shù)據(jù)治理，對(duì)碼工作的自動(dòng)化，表對(duì)齊的自動(dòng)化等，是該風(fēng)控系統(tǒng)的獨(dú)特競(jìng)爭(zhēng)力�！�

　　據(jù)悉，目前平安醫(yī)�？萍肌癆I大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”已實(shí)現(xiàn)在全國(guó)12個(gè)省/市的落地應(yīng)用，為各省/市醫(yī)保局提供醫(yī)保風(fēng)控的大數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、分析和服務(wù)的整體解決方案，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)經(jīng)營(yíng)和決策。

　　今年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確要求“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加快建立省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變�！逼桨册t(yī)保科技的“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”可謂踩在了政策風(fēng)口上，可通過(guò)領(lǐng)先的數(shù)據(jù)科技，有效助力各地打擊欺詐騙保，全面提升基金監(jiān)管水平。

　　為何AI大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)�；�金監(jiān)管如此重要？AI深度參與后的醫(yī)保風(fēng)控系統(tǒng)，到底比線(xiàn)下手工稽核先進(jìn)在哪里？針對(duì)上述問(wèn)題，吳東輝認(rèn)為，選擇AI大數(shù)據(jù)，是受醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化、醫(yī)保系統(tǒng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化，打擊欺詐騙保常態(tài)化、以及醫(yī)保工作降本增效等的大勢(shì)所趨。

　　面臨著既存的醫(yī)保基金收支不平衡、可持續(xù)健康發(fā)展受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的現(xiàn)狀，國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立以來(lái)，就把醫(yī)�；�金監(jiān)管列為重頭工作，并指出絕不讓醫(yī)�；�金成為新的“唐僧肉”。與此同時(shí)，與醫(yī)�？刭M(fèi)相關(guān)的各級(jí)政策文件頻繁出臺(tái)，信息化智能監(jiān)管成為當(dāng)前醫(yī)保工作的重點(diǎn)。

　　另一方面，隨著老百姓生活水平的提高、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大、服務(wù)便利性的提升、以及新醫(yī)療技術(shù)的采用和醫(yī)療需求的加大，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。同時(shí)，參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)性強(qiáng)、醫(yī)療診斷治療專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、騙保違規(guī)行為相對(duì)隱蔽，導(dǎo)致各地普遍面臨著醫(yī)保監(jiān)管力量不足、技術(shù)手段相對(duì)落后、懲戒威懾力度偏弱等困難。

　　基于此，醫(yī)保部門(mén)迫切需要更高效、更智能的監(jiān)管手段來(lái)減少醫(yī)�；�金的流失。隨著AI技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)保監(jiān)管逐步走向智能化時(shí)代。

　　本次獲獎(jiǎng)的平安醫(yī)保科技AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)，針對(duì)醫(yī)保風(fēng)控七大痛點(diǎn)集中擊破。在算法設(shè)計(jì)層面，包括了多種平安醫(yī)�？萍继厣�的異常識(shí)別算法，使用了多種先進(jìn)AI算法整合方案，可有效挖掘潛在欺詐騙保人員；在數(shù)據(jù)治理的過(guò)程中，采用了自動(dòng)化對(duì)碼和自動(dòng)化表對(duì)齊技術(shù)，降低了人工對(duì)碼成本；在知識(shí)庫(kù)層面，構(gòu)建了獨(dú)有的360°畫(huà)像系統(tǒng)和場(chǎng)景庫(kù)、標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)庫(kù)、統(tǒng)計(jì)規(guī)則庫(kù)、政策規(guī)則庫(kù)、經(jīng)驗(yàn)規(guī)則庫(kù)和專(zhuān)項(xiàng)治理庫(kù)等，支持了多維度異常識(shí)別；在架構(gòu)上，創(chuàng)新應(yīng)用模型共享架構(gòu)，從而達(dá)到快速的小批量和大批量數(shù)據(jù)分析的均衡，實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定、快速、節(jié)省資源等多個(gè)目標(biāo)。

　　平安醫(yī)�？萍急硎�，作為一家國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的全方位賦能醫(yī)療生態(tài)圈的智慧科技公司，公司將持續(xù)加大對(duì)數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用力度，助力解決醫(yī)保收支平衡壓力持續(xù)增大、基金監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻等問(wèn)題；通過(guò)積極應(yīng)用人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)，貫穿醫(yī)療服務(wù)事前、事中和事后全過(guò)程，實(shí)施360度精準(zhǔn)、智能監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)隱匿的疑似違規(guī)案例，提升對(duì)欺詐騙保行為的識(shí)別能力，讓欺詐騙保行為無(wú)處遁形！

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