8月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》。這是職工醫(yī)保制度建立22年以來第一次對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行重大改革。核心舉措有三項(xiàng)：建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，個(gè)人賬戶使用范圍將從參保人本人擴(kuò)大到職工及其配偶、父母和子女。

當(dāng)前醫(yī)保制度是職工個(gè)人繳費(fèi)為2%，完全進(jìn)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)為6%，其中30%左右劃入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等；統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費(fèi)用等。根據(jù)征求意見稿，今后當(dāng)期納入個(gè)人賬戶的資金將減少，僅個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)入個(gè)人賬戶。但職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不會(huì)取消，也不會(huì)將個(gè)人賬戶原有的基金劃入統(tǒng)籌賬戶，依然是專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用。

20多年前，中國選擇統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度是基于當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)需要并參考世界上各制度模式的不同做法，擷取不同機(jī)制的優(yōu)勢(shì)而建立起的一種混合式制度。個(gè)人賬戶的設(shè)置是為了調(diào)動(dòng)個(gè)人參保和繳費(fèi)的積極性，從而擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，實(shí)現(xiàn)盡快形成基本社會(huì)保障體系的目標(biāo)，使之成為各方面改革的堅(jiān)強(qiáng)后盾。醫(yī)保改革目前初步成功，已基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。但這種基于實(shí)踐的探索性制度建設(shè)本身就意味著需要根據(jù)不斷出現(xiàn)的難以預(yù)計(jì)的新情況而進(jìn)行靈活動(dòng)態(tài)的調(diào)整，而最新的改革就是為了實(shí)現(xiàn)代際利益平衡的需要，最大限度地發(fā)揮基金的保障效果。

與養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的長(zhǎng)期空賬運(yùn)行的挑戰(zhàn)相反，醫(yī)保因?yàn)槔U費(fèi)和使用者跨越健康水平不同的各年齡層，所以個(gè)人賬戶的總資金規(guī)模是在逐步穩(wěn)定地提高的，故而目前最迫切需要解決的是提高既存資金的利用效率問題，至少是防止其貶值。由于年輕人和老人的健康需求水平不同，所以醫(yī)保個(gè)人賬戶目前呈現(xiàn)一定的兩極分化態(tài)勢(shì)，多病的老年人面臨資金緊張的窘境，而年輕人及健康老年人的賬戶資金卻存在沉淀和沉睡現(xiàn)象。醫(yī)保的基本宗旨之一就是根據(jù)共同分擔(dān)原則來將全社會(huì)面臨的醫(yī)療費(fèi)用開支攤薄，從社會(huì)整體利益出發(fā)，盡量?jī)?yōu)先解決最迫切的使用需求，因此解決這一分化態(tài)勢(shì)迫在眉睫，本次改革就是在總結(jié)各地已有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上做出的積極嘗試。

這一改革方向并不意味著年輕群體的損失。因?yàn)槟壳皞�(gè)人賬戶資金的增值速度有時(shí)低于通脹率，更無法跟上社會(huì)工資的年平均增長(zhǎng)率，而繳入的資金又無法被用于其他用途，所以長(zhǎng)期而言其實(shí)意味著福利損失，而減少對(duì)個(gè)人賬戶的納入可以避免這種損失的擴(kuò)大。同時(shí)，適用范圍擴(kuò)大到包括參保人的配偶、父母和子女，能更好地發(fā)揮這些資金對(duì)其家庭的保障效能，降低其在贍養(yǎng)和撫育家人方面的壓力，更符合參保人的總體和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。而且，統(tǒng)籌基金的擴(kuò)充所帶來的提升社會(huì)整體健康利益的效果最終也將惠及年輕人。

對(duì)于老年群體來說，這一改革方向的好處更是不言而喻。首先，門診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制的完善將意味著他們獲得的保障水平提升。其次，這能夠降低老年人對(duì)于其個(gè)人賬戶資金水平的憂慮，從而促進(jìn)其醫(yī)療行為的理性化。由于個(gè)人賬戶通常不用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，所以有的老年人因擔(dān)心本已窘迫的個(gè)人賬戶資金縮水，在治療時(shí)盡量采取住院方式，從而尋求以統(tǒng)籌基金報(bào)銷，這助長(zhǎng)了過度醫(yī)療的現(xiàn)象，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用大于實(shí)際需求，不利于醫(yī)保資金的長(zhǎng)期可持續(xù)性。目前的醫(yī)保制度還處在完善過程之中，對(duì)于此類道德風(fēng)險(xiǎn)的防范效果有限，所以從制度上降低此類行為的發(fā)生動(dòng)機(jī)，才是解決這一問題的根本途徑。

總體上而言，本次的改革方向是不同年齡群體及整個(gè)醫(yī)保制度的共贏。我們需要讓社會(huì)廣泛認(rèn)識(shí)到這一調(diào)整的必要性，并在以后的改革中繼續(xù)致力于尋求代際利益的最大平衡點(diǎn)。

（作者：劉波編輯：歐陽覓劍）