[ 2019年，我國基本醫(yī)療保險覆蓋人口135436萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上。 ]

　　[ 醫(yī)藥資源既短缺又昂貴，為讓全體國民享有基本醫(yī)療，全球190多個國家和地區(qū)建立了公共基金和準(zhǔn)公共基金，實(shí)行第三方付費(fèi)。 ]

　　DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組)與DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet，基于大數(shù)據(jù)的病種）是什么關(guān)系？DRG分組在先，其數(shù)據(jù)來自普通�？坪团R床路徑相對成熟的重點(diǎn)專科病組，醫(yī)療保險實(shí)行打包定價、分值付費(fèi)和結(jié)余留用的支付原則。DIP不先行分組，強(qiáng)調(diào)存在即合理，更適合評價疑難、危重程度較高和醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險較大的病組，醫(yī)療保險實(shí)行開包驗(yàn)證、合理超支分擔(dān)的支付原則。

　　在推行DRG支付時如果盲目使用合理超支分擔(dān)會破壞DRG的規(guī)則，對于疑難危重病組如果過分強(qiáng)調(diào)超支自付，會迫使醫(yī)療專家們推諉重癥患者，二者均會增加醫(yī)保支付改革的負(fù)面作用，不利于地方綜合醫(yī)院建設(shè)，引入DIP可以解決這個難題。DRG和DIP的有機(jī)結(jié)合更加體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值。

　　付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變

　　醫(yī)藥資源既短缺又昂貴，為讓全體國民享有基本醫(yī)療，全球190多個國家和地區(qū)建立了公共基金和準(zhǔn)公共基金，如財(cái)政預(yù)算、社會保險、商業(yè)保險等，實(shí)行第三方付費(fèi)。1883年，德國俾斯麥政府出臺了《雇員醫(yī)療保險法》，開創(chuàng)了社會醫(yī)療保險的先河，在醫(yī)患以外建立了醫(yī)療保險基金，由第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的大部分。

　　130多年來，第三方支付方式的制度安排經(jīng)歷如下三個階段，按照服務(wù)數(shù)量付費(fèi)（Fee For Service，F(xiàn)FS）、按照服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)（Fee For Diagnosis-related，F(xiàn)FD）和按照服務(wù)價值付費(fèi)（Fee For Value-bigdata, FFV）。每次變革均有質(zhì)的變化，是一次巨大的社會進(jìn)步，促使醫(yī)藥領(lǐng)域的社會治理步步深入。

　　1.按照服務(wù)數(shù)量付費(fèi)（FFS）的時代即將結(jié)束。

　　FFS的主要特征如下：一是按照就醫(yī)人次、人頭、床日定價和付費(fèi)，注重醫(yī)護(hù)服務(wù)的數(shù)量而忽略質(zhì)量和差異，有利于醫(yī)院粗放式發(fā)展，大型醫(yī)院快速增加，管理水平停留在追求門診人次、手術(shù)人次和床位數(shù)上，滿足于掙小錢養(yǎng)大醫(yī)院，涌進(jìn)大醫(yī)院的患者越來越多，由此形成看病難。

　　二是按照項(xiàng)目定價和付費(fèi)，助長了藥品、醫(yī)用材料和設(shè)備的過度使用，醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用快速增長，甚至超過經(jīng)濟(jì)增長和國民收入增長速度，由此形成看病貴。20世紀(jì)60年代，在日本出現(xiàn)DRG版本，80年代在美國老遺殘醫(yī)療保險計(jì)劃下使用。如今近半數(shù)世界衛(wèi)生組織成員國開始進(jìn)入DRG時代，F(xiàn)FS時代基本結(jié)束了，特殊病種和特殊人群除外。

　　中國實(shí)行全民醫(yī)療保障，2016年覆蓋人口超過10個億時，中國政府獲得全球社會保障協(xié)會頒發(fā)的大獎。醫(yī)療非交易、藥品非普通商品，在黨中央的部署下，中國醫(yī)護(hù)資源按照“可及、安全、可支付”的價值鏈進(jìn)行配置，由此形成“強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)院、高質(zhì)量發(fā)展城市醫(yī)院、高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)療中心”的正三角形醫(yī)護(hù)體系。

　　2019年，我國基本醫(yī)療保險覆蓋人口135436萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上。但是，同年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院機(jī)構(gòu)床位數(shù)占比78.0%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比18.5%；衛(wèi)生人員醫(yī)院占比60.2%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比32.3%，醫(yī)護(hù)資源仍然呈現(xiàn)倒三角的結(jié)構(gòu)，中國醫(yī)院改革與發(fā)展進(jìn)入科學(xué)定位和高質(zhì)量發(fā)展階段。

　　2.按照服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)（FFD）的時代已經(jīng)開始。

　　FFD的主要特征如下：一是基于往期的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，劃分500~1000 個診斷相關(guān)組，再運(yùn)用權(quán)重的方法評價疾病診斷的復(fù)雜程度和醫(yī)生的工作質(zhì)量，即醫(yī)療DRG。

　　二是根據(jù)DRG的往期數(shù)據(jù)找到均值，作為第三方定價的參考依據(jù)，解決了醫(yī)療服務(wù)定價的不確定性，再根據(jù)DRG的權(quán)重確定分值和醫(yī)保支付的點(diǎn)值，即醫(yī)保DRG。由此推動了醫(yī)�；�金預(yù)算管理和預(yù)付制改革（PPS），也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定發(fā)展戰(zhàn)略、預(yù)算管理和成本管理提供了條件，醫(yī)療DRG和醫(yī)保DRG逐漸攜起手來共同發(fā)展。

　　按價值付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置

　　2011年，我國部分地區(qū)開始試用醫(yī)保智能審核，在北京試行多年的DRG支付經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在廣西柳州、廣東佛山、遼寧沈陽等地逐漸推開。在浙江金華市，形成城市宏觀調(diào)控、醫(yī)保中觀引導(dǎo)和醫(yī)院微觀改革的綜合治理機(jī)制。

　　2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，到2020年醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的占比明顯下降。2018年5月，我國成立了國家醫(yī)療保障局（下稱“國家醫(yī)保局”），其職責(zé)是發(fā)揮醫(yī)護(hù)服務(wù)利益相關(guān)人的積極性，共同“建機(jī)制”和“立法律”，按照黨中央和國務(wù)院的要求做出一系列部署，包括統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算的15套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2019年5月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，要求30個試點(diǎn)城市及所在省份要在國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，建立健全推動DRG付費(fèi)試點(diǎn)的工作機(jī)制，2019年啟動、2020年模擬運(yùn)行，2021年實(shí)際付費(fèi)，開啟了中國的DRG時代。

　　2020年2月25日，中共中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出：“發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”，DRG是醫(yī)保支付改革和引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要工具之一。

　　1.按照服務(wù)價值付費(fèi)（FFV）的時代出現(xiàn)萌芽。

　　醫(yī)護(hù)服務(wù)的價值鏈即可及性（家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療）、安全性（將質(zhì)量放在第一位）和可支付性（定價合理、有第三方支付）的平衡，即鐵三角定理。

　　FFV的主要特征如下：一是關(guān)注醫(yī)護(hù)勞動所承擔(dān)的風(fēng)險和質(zhì)量產(chǎn)出，鼓勵專家型醫(yī)生合理接診、敢于挑戰(zhàn)疑難重癥，在質(zhì)量和成本之間做出最佳決策；二是關(guān)注醫(yī)患互動、患者體驗(yàn)、知情決策、就醫(yī)環(huán)境安全性、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度等。

　　2010年，奧巴馬醫(yī)改方案的核心思想即強(qiáng)調(diào)提高質(zhì)量和控制成本的價值取向，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量、醫(yī)生組質(zhì)量、醫(yī)院績效和患者評估四個指標(biāo)納入價值評估。盡管評估計(jì)算方法比較復(fù)雜，但評估結(jié)果被社會承認(rèn)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診量和價格相對高于其他機(jī)構(gòu)。

　　在價值付費(fèi)（FFV）體系中，夯實(shí)基層醫(yī)療基礎(chǔ)后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和普通�？漆t(yī)生已經(jīng)解決了患者的基本問題，醫(yī)療專家將要承擔(dān)更大風(fēng)險，他們的工作很難入組、打包、定價且常常超支，開包驗(yàn)證的評價方法更適合他們。在先行先試的金華市、柳州市和佛山市等地方，均將這類病組列入特病單議，與DIP不謀而合，不事先分組和要求醫(yī)生入組，相信醫(yī)療專家的判斷和決策，在事中或事后按照臨床路徑和同質(zhì)醫(yī)療行為的大數(shù)據(jù)評價醫(yī)護(hù)勞動價值，這是一種有意義的嘗試，在上海市和廣州市先行先試了，體現(xiàn)了中國人的創(chuàng)新能力，代表我國在價值醫(yī)療評價方面的突破。

　　2. DIP發(fā)展的挑戰(zhàn)。

　　DIP的發(fā)展還有如下兩個挑戰(zhàn)：一是操作對醫(yī)院信息化、醫(yī)生行為規(guī)范、衛(wèi)健和醫(yī)保部分的大數(shù)據(jù)管理運(yùn)用能力等方面都提出了很高的要求，不宜全面推廣和在普通專科使用；二是評價維度和指標(biāo)、權(quán)重、醫(yī)保支付點(diǎn)值和超支分擔(dān)政策等有別于DRG，不僅是時間和費(fèi)用指數(shù)高于DRG，還應(yīng)當(dāng)引入高風(fēng)險救治率，而不是低風(fēng)險死亡率，要引導(dǎo)三級醫(yī)院和專家們放棄普通門診，敢于接治疑難重癥和危癥，醫(yī)院和專家們能夠得到合理補(bǔ)償。

　　綜上所述，要夯實(shí)基本醫(yī)療保險的地市統(tǒng)籌，發(fā)揮其在宏觀調(diào)控、中觀引導(dǎo)、微觀改革方面一體化的體制優(yōu)勢，打造中國式的“凱撒模式”。為此，建議在DRG和DIP試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，住院統(tǒng)籌基金支付全面推行DRG和結(jié)余留用，完善復(fù)合型付費(fèi)模式；原來特病單議的病組實(shí)行DIP和超支分擔(dān)，并完善相關(guān)信息系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)管理、評價方法、點(diǎn)值分配、支付政策和財(cái)務(wù)原則。二者有機(jī)結(jié)合具有揚(yáng)長避短的優(yōu)勢，可以推動中國醫(yī)保改革與醫(yī)藥發(fā)展實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的協(xié)同，促進(jìn)價值醫(yī)療在中國的發(fā)展。

　　（作者系清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授）

　　本文來源：第一財(cái)經(jīng)