中新經(jīng)緯10月19日電　日前，國務院醫(yī)改領導小組印發(fā)《關于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(以下簡稱“《意見》”)，要求進一步加大力度推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。

《意見》提出，推進醫(yī)療聯(lián)合體建設，鼓勵各地結合實際積極探索完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體管理體制和監(jiān)管機制，并提出了深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步減少醫(yī)�；�金按項目付費比例的相關要求。

僅就醫(yī)保改革而論，三明醫(yī)改整合醫(yī)保，牽住醫(yī)改“牛鼻子”，建立“三醫(yī)”正向利益聯(lián)系的改革方向被加大力度推向全國，堪稱我國醫(yī)保改革從長期試驗性改革狀態(tài)，步入全面建成高質(zhì)量、可持續(xù)的中國特色醫(yī)療保障制度新發(fā)展階段的標志性事件。

三明醫(yī)改“操盤手”詹積富曾點贊“天津市基層數(shù)字健共體”所構建的“新健康責任制”，認為其實踐路徑與“三明醫(yī)改3.0”目標一致。

省級統(tǒng)籌：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體對接多層次醫(yī)保改革

作為我國醫(yī)保體系的主體性制度，基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次決定著制度的公平性與統(tǒng)一性，也是醫(yī)保改革能否“動真格”“見實效”的關鍵因素。

2020年2月，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布后，全面做實市級統(tǒng)籌成為醫(yī)保改革的明確目標，而北京、天津、上海、重慶四個直轄市和寧夏、青海、海南、西藏四個人口偏少的省區(qū)則開始積極推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

因此，天津市的深化醫(yī)保改革，從一開始就立足于較高統(tǒng)籌層次。2020年1月，天津市政府與微醫(yī)集團簽署《數(shù)字健康戰(zhàn)略合作協(xié)議》，天津市成為全國首個全面啟動數(shù)字健康建設的省級行政區(qū)。

在天津市衛(wèi)生健康委員會主導下，天津微醫(yī)總醫(yī)院(天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)牽頭、協(xié)同該市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，共同組建緊密型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體——天津市基層數(shù)字健共體，成為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體”的典型代表。通過落地“云管理”“云服務”“云藥房”“云檢查”，并以“四朵云”平臺為基層居民提供診前、診中、診后全流程醫(yī)療和健康維護服務。

一方面，天津市基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌層次，消除了現(xiàn)行醫(yī)療保險制度區(qū)域碎片化的不利影響，能更有力地推行醫(yī)保政策和醫(yī)保改革；另一方面，數(shù)字健共體的構建，不僅為醫(yī)保改革提供了疆場，也為確保改革的順利實施提供了必要的數(shù)字基礎設施。

數(shù)字健共體的終極目標，是要構建“健康管護組織”，落實健康責任制；建設思路則是分步實施。首先第一步，就是構建“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體”，運用數(shù)字化手段，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)連接和貫通醫(yī)、藥、檢等醫(yī)療資源，賦能基層醫(yī)療機構，為居民提供線上+線下貫穿全生命周期的醫(yī)療健康服務：在供給端，為資源配置及流程管理提質(zhì)增效；在需求端，提供專業(yè)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療健康服務。數(shù)字健共體穩(wěn)固的基礎構架，為對接多元化醫(yī)療和醫(yī)保服務提供了有力支撐。

在國務院醫(yī)改領導小組印發(fā)的《意見》中明確指出，三明醫(yī)改經(jīng)驗最重要的是改革的決心和勇氣。在數(shù)字健共體的創(chuàng)建及對接醫(yī)保改革的過程中，天津市省級統(tǒng)籌的決心和勇氣無疑也是決勝因素。

醫(yī)保治理：高起點推進標準化、信息化建設

2020年以來，國家醫(yī)療保障局先后頒布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》4部行政規(guī)章和多個政策性文件，為醫(yī)保經(jīng)辦管理服務走向規(guī)范化提供了具體的操作依據(jù)。其中，醫(yī)保標準化、信息化建設作為重要工作任務被擺在優(yōu)先推進的地位。

在數(shù)字健共體的建設中，天津市高起點推進標準化、信息化建設，成為高效推進醫(yī)保治理和改革的先決條件之一。數(shù)字健共體也快速實現(xiàn)醫(yī)保治理要求：讓醫(yī)生開具的每一張“健共體共享處方”，都有標準、便捷的醫(yī)療服務承接和安全、合理的用藥保障。

從數(shù)字化平臺功能來分，數(shù)字健共體“云管理”是健共體內(nèi)各類單位和各類醫(yī)療服務的統(tǒng)一管理平臺；“云服務”則是為居民提供多形式、多層次醫(yī)療和健康管理服務的平臺；而“云藥房”的建立則用于提升基層藥品供應保障能力；“云檢查”則用于推動“基層檢查、上級診斷”服務模式的構建，實現(xiàn)檢查檢驗結果互傳互認和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。

在“四朵云”平臺支撐下，依照《天津市標準化全科門診服務流程標準》，數(shù)字健共體成員單位均建設了標準化全科門診，為患者提供覆蓋診前(智能化分診、健康查體、候診區(qū)宣教)，診中(標準化診療、開具“健共體共享處方”、便民服務窗口現(xiàn)場取藥或藥品配送到家)，診后(個性化健康管理方案、健康教育等)的全流程服務。

而在服務的背后，為確保安全及合理用藥，數(shù)字健共體采用人工智能審方和人工審方相結合的方式，對藥物用法用量、藥物相互作用、禁用慎用藥等重點審核，并通過數(shù)字化手段開展事前提醒、事中預警和事后審核。

在事中預警、事后審核部分，數(shù)字健共體從醫(yī)保結算規(guī)則、醫(yī)師診療行為、藥品進銷存管理等維度來動態(tài)監(jiān)測各成員單位的數(shù)據(jù)指標。在診療過程中，一旦監(jiān)測到違規(guī)行為，系統(tǒng)會即時提醒醫(yī)生調(diào)整方案；診療完成后，對仍存在違規(guī)現(xiàn)象的醫(yī)師進行一對一溝通和督促改進；而針對被指導醫(yī)生的醫(yī)療行為變化，醫(yī)保部門仍會繼續(xù)監(jiān)測，評估指導效果，并形成長效機制。

公開數(shù)據(jù)顯示，僅今年4月，天津市基層數(shù)字健共體即審核出疑點近3500個，提醒醫(yī)生及時修正處方近千張，有效防范和減少了醫(yī)�；�金濫用等違規(guī)情況的發(fā)生。

醫(yī)保提效：推行正向價值激勵的健康責任制

最終，如何撬動醫(yī)療服務，讓其從僅用于百姓治病擴展到健康管護？如何激勵醫(yī)務人員，讓他們擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療行為，并得到與之醫(yī)療服務成效相匹配的收益？這是醫(yī)保改革的核心目的。

以慢病管理為切入點，數(shù)字健共體已在天津探索實施醫(yī)�！罢�體打包付費”“按病種和按人頭打包付費”等支付方式，并已開始在總額預算管理下根據(jù)醫(yī)療健康管理質(zhì)量考核結果，落實“結余留用、超支不補”的激勵約束機制。這與《意見》中提出的“加強對醫(yī)療聯(lián)合體以人民健康為中心的績效考核”的要求一致。

按照這種機制，醫(yī)療服務的提供方和付費方目標一致，都以居民健康狀態(tài)的保持、并發(fā)癥發(fā)病率的降低為目標。這實現(xiàn)了醫(yī)保支付方以確定成本為健康結果買單，構建起了全新的以“效差”為價值評定的健康責任機制。

數(shù)字健共體從“價差模式”走向“效差模式”。以往的“價差模式”按項目付費，提供非連續(xù)性服務，患者數(shù)據(jù)散落在各醫(yī)療機構，醫(yī)務人員的激勵主要從藥品、耗材供應鏈價差中來；而數(shù)字健共體實踐的“效差模式”則采用健康責任機制，按病種/人頭付費，醫(yī)務人員在患者完整的數(shù)字健康畫像引導下，提供線上線下結合的醫(yī)療和健康管理服務，讓醫(yī)務人員的激勵從患者健康水平提升、醫(yī)療費用節(jié)約的“效差”中來。

經(jīng)歷一年多實踐探索，天津市基層數(shù)字健共體建設成效初顯。截至2021年8月，數(shù)字健共體已與該市16區(qū)267家基層醫(yī)院全部簽約，累計共提供處方服務44萬余人次，其中線上就醫(yī)到家近6萬人次，提供專業(yè)用藥指導14194人次，明顯提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力和效率，吸引常見病、慢性病患者回流基層。

同時，數(shù)字健共體不僅提升醫(yī)療服務的可及性、經(jīng)濟性，也綜合提升醫(yī)療服務的有效性和透明性。數(shù)字健共體運營一年來，建檔管理慢病患者已超過7萬人，且慢病管理成效顯著。

以數(shù)字健共體成員單位，天津市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西青區(qū)大寺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，建檔入組的糖尿病患者經(jīng)管理后較入組前健康水平獲得整體提升，血糖達標率提升14%，血壓達標率提升10%，并發(fā)癥篩查率提升了5%，實現(xiàn)了慢病健康管理服務水平提升、人群健康指數(shù)提升、慢病醫(yī)療管理支出增幅下降的“兩升一降”目標。

雙輪驅(qū)動：數(shù)字健共體的“支付+履約”改革路徑

“三醫(yī)”聯(lián)動不只是政策聯(lián)動，更需要創(chuàng)建醫(yī)、藥、保之間新的內(nèi)在的正向利益聯(lián)動。

在改革路徑的探索上，數(shù)字健共體正是通過醫(yī)保治理和提效構建起規(guī)范化、多元化、高效率的支付體系，同步建立起以“健康責任制”為核心的醫(yī)療服務履約體系，最終走出“支付+履約”雙輪驅(qū)動的三醫(yī)聯(lián)動改革路徑，高度響應三明醫(yī)改的改革目標。在這一過程當中，分級診療的目標得以落地，大醫(yī)院的壓力得到分擔，基層醫(yī)院的能力得到提升，支付的效率得到提高，最終百姓的健康指標得到改善。

在國家“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的戰(zhàn)略指引，以及三明醫(yī)改經(jīng)驗全國推廣的趨勢下，與“三明醫(yī)改3.0”發(fā)展目標一致的數(shù)字健共體實踐路徑，或許也將代表醫(yī)改的未來趨勢�；ヂ�(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體的有機結合，也令曾經(jīng)停留在“空中”的邊緣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療扎實“落地”，成為推動三醫(yī)聯(lián)動改革的一支先鋒力量。(中新經(jīng)緯APP)