來源：八點健聞 嚴雨程、史晨瑾｜撰稿
75500億元！2021年全國衛(wèi)生總費用一出爐，就引起了巨大的震動——尤其是在核酸檢測逾百億次， 疫苗接種超30億劑的當下。
一個萬億級的數(shù)字，過于龐大，對個體來說往往不那么有實感。社交媒體上，人們往往會拿出各種數(shù)據(jù)作為對比，造成了各種誤讀——比如這些錢足夠?qū)嵭腥衩赓M醫(yī)療了；比如中央財政收入一年才9萬億，大部分都花在醫(yī)療上了？
那么，7.55萬億到底意味著什么？誰支付了這7.55萬億的資金？花在了哪里？其中有多少用于抗疫支出？
我們到底為抗疫花了多少錢？
做了那么多核酸檢測，接種了那么多劑新冠疫苗，我們究竟在抗疫上花了多少錢？這大概是不少人心中的疑惑。
今年如常公布的7.55萬億衛(wèi)生總費用，之所以這么受人關(guān)注，很大程度上也是因為這重疑問。
一名業(yè)內(nèi)人士告訴八點健聞，疫情防控肯定給衛(wèi)生費用帶來增加，在2020年，疫情開始的第一年，這一點表現(xiàn)得尤為顯著——2020年衛(wèi)生總費用占7.2萬億，占GDP比重達7.12%，達到歷史新高。
在疫情發(fā)生的前一年2019年，中國的衛(wèi)生總費用是6.584萬億人民幣，占GDP的比重為6.67%。
2021年，雖然衛(wèi)生總費用是在增長的，但占GDP比重卻是在下降的——這一年，中國衛(wèi)生總費用占GDP的6.5%。
整體來看，雖然抗疫增加了衛(wèi)生支出，但仍在一個正常的范圍內(nèi)。
在八點健聞訪問了多名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家后發(fā)現(xiàn)，從衛(wèi)生總費用統(tǒng)計的角度想要精確回答抗疫衛(wèi)生費用的問題，幾乎是不可能的。
學(xué)術(shù)上，衛(wèi)生總費用的核算方法有三類——籌資來源法、機構(gòu)流向法和實際使用法。我國對衛(wèi)生總費用使用的是“籌資來源法”，也就是只統(tǒng)計當年政府、社會和個人三方為衛(wèi)生事業(yè)投入了多少資金，但并不知道這些資金的具體使用細節(jié)。
不過，精確的數(shù)字雖然無法呈現(xiàn)，但是仍然可以粗略估計。
2022年4月，國家醫(yī)保局表示，自2021年2月始，我國已經(jīng)接種32億劑次疫苗，疫苗費用1200余億元，主要由醫(yī)�；鸷拓斦餐摀�。
另一位長期關(guān)注衛(wèi)生費用的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家表示，疫苗接種有兩塊費用，一塊是疫苗本身的費用，一塊則是接種人員的人工費。據(jù)他了解，各地接種人員接種一劑次的費用不等，大概是3~10元/劑次，即便是按10元封頂計算，結(jié)合上述1200億元，疫苗這塊的費用應(yīng)該在1500億元左右。
相比疫苗接種，核酸檢測背后衛(wèi)生費用就復(fù)雜得多。例如，從人群上看，應(yīng)檢盡檢和愿檢盡檢兩個群體的衛(wèi)生費用支付方就不同，前者由財政、醫(yī)保或社會承擔，后者則有一部分是個人承擔。
但這部分數(shù)據(jù)沒有權(quán)威和統(tǒng)一的出口，自然也無從統(tǒng)計。2021年尚未展開大范圍的全員核酸，但此時的核酸檢測單價較高，也是一筆不算小的費用。
實際上，除了疫苗與核酸這種能被感知到的衛(wèi)生費用，還有中國幾萬家醫(yī)療機構(gòu)們?yōu)榱烁慕ㄔO(shè)施，采購抗疫所需設(shè)備和物資，參與抗疫工作等看不到的隱性開銷。這些費用，很大一部分來自財政補貼。
一方面，疫情發(fā)生以來，全國醫(yī)院總收入仍然保持增長態(tài)勢；但是另一方面，疫情的確造成了全國公立醫(yī)院診療量急劇下滑，收入理應(yīng)受到極大影響。
為什么會出現(xiàn)這種矛盾現(xiàn)象？上文提到的業(yè)內(nèi)人士表示，那是因為疫情期間財政加大了對公立醫(yī)院補貼力度。疫情前，財政對公立醫(yī)院的補貼比例約為10%——醫(yī)院收入10%來自于財政，但是2020年這個補貼比例增至16%，即便是疫情形勢相對穩(wěn)定的2021年，仍比往年高不少。
從某種意義上來說，政府補貼填上了診療量下降導(dǎo)致公立醫(yī)院收入減少的缺口，甚至還略有溢出。但是這些補貼是用來支持醫(yī)院抗疫的，并不直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)生收入和醫(yī)院利潤，醫(yī)生收入仍然與診療量掛鉤，這就導(dǎo)致雖然公立醫(yī)院總收入持續(xù)增加，但是疫情期間不少醫(yī)生的收入反而下降了，并且醫(yī)院也持續(xù)虧損。
此外，在2020年，中國發(fā)行了1萬億的抗疫特別國債。今年6月，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》上的一篇研究文章指出，列支在政府性基金中抗疫特別國債安排的衛(wèi)生支出達到1286.39億元。
也就是說，這1286.39億元是往年沒有的額外衛(wèi)生費用，這一大筆錢也直接影響了2020年的衛(wèi)生總費用情況。
上述業(yè)內(nèi)專家強調(diào)，疫情屬于不可預(yù)知的“黑天鵝事件”，所以把疫情年份的衛(wèi)生總費用相關(guān)數(shù)據(jù)縱向?qū)Ρ鹊囊饬x不大。
一位從事醫(yī)改問題研究的專業(yè)人士杜子琪（化名）將新冠疫情起始的2020年描述為“著火”的一年，所以政府層面會向衛(wèi)生領(lǐng)域緊急傾斜更多資金用來“救火”。衛(wèi)生總費用總量，特別是政府投入部分反常的迅速增加，這會導(dǎo)致2020年前后一年的數(shù)據(jù)對比都呈現(xiàn)異常。
2022年，由于全員核酸在全國范圍內(nèi)的鋪開，這一年的衛(wèi)生總費用受到的影響尚未可知。
7.55萬億的衛(wèi)生總費用意味著什么？
衛(wèi)生總費用是一年內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額。
一個萬億級的數(shù)字，對個體來說往往不那么有實感。所以將其與其他數(shù)據(jù)進行比較，是理解和評價它的重要方式。對于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家來說，衛(wèi)生總費用常常用來和GDP進行比較。
據(jù)《公報》，2021年我國衛(wèi)生總費用占GDP的比例為6.5%。衛(wèi)生總費用占GDP的占比，可以理解為一個國家對于衛(wèi)生事業(yè)投入程度。
實際上，長期以來，中國一直被詬病在衛(wèi)生上的投入不夠。新中國建國之初，1952年，我國衛(wèi)生總費用只有8. 5億元，占GDP比重1.3%。
直到本世紀初，我國衛(wèi)生總費用占GDP比重一直在4%到5%間徘徊。
相比世界平均水平的近10%，OECD國家平均水平的8.8%左右，中國在衛(wèi)生方面的投入并不算多。以2019年的數(shù)據(jù)為例，我國的占比在世界衛(wèi)生組織成員國中降序排名第86位，在金磚國家中低于南非（9.11%）和巴西（9.88%）。
美國是目前世界上衛(wèi)生費用占GDP比例最高的國家之一，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）曾預(yù)計，到2027年醫(yī)療支出在美國經(jīng)濟中所占比例將從2017年的17.9%升至19.4%。
多名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家指出，基于不同國家的國情、政治制度和經(jīng)濟發(fā)展等多種差異，很難說這一占比應(yīng)該達到多少是合適的，即不存在所謂的金標準。
直覺上，衛(wèi)生總費用占GDP比重越高，似乎越能說明這個國家對衛(wèi)生事業(yè)投入程度大，重視程度高。
不過，現(xiàn)實更復(fù)雜一些。
然而，這么高的占比之下，“浪費”、“昂貴”和“低效”卻成為了美國醫(yī)療制度最為人詬病的幾大關(guān)鍵詞，而從預(yù)期壽命和嬰兒死亡率等常見健康指標看，美國人口的健康狀況甚至比諸多OECD國家都要差。
從國際學(xué)術(shù)研究來看，如果比重過高，可能會給財政帶來很大壓力，衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性將受到較大影響，同時也會產(chǎn)生嚴重的醫(yī)療資源浪費。但如果比重過低，衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療服務(wù)萎縮，社會醫(yī)療保障覆蓋面減小，會直接影響醫(yī)療水平。
在杜子琪看來，這是一個敏感度很高的政治問題，各國情況不一，各派立場也不同。國家元首競選時，對醫(yī)療投入的態(tài)度總會影響選票的多寡。
“在我國，不同機構(gòu)的人對衛(wèi)生總費用占GDP比重的感知不同。財政系統(tǒng)的人可能會覺得壓力很大，因為每個領(lǐng)域都要求投入增速超過GDP增幅。但衛(wèi)生系統(tǒng)的人可能覺得，前些年投入欠賬，現(xiàn)在應(yīng)該補回來�！� 杜子琪說。
一名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家強調(diào)，在與他國橫向比較之余，更需要關(guān)注的是衛(wèi)生總費用的絕對值變化，以及在一個更長的時間維度中觀察衛(wèi)生總費用占GDP比重的縱向變化，這才能反映一個國家在一段時間內(nèi)是否對衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)增加投入。
2019年11月，《中國衛(wèi)生政策研究》上一篇研究指出，1952—2018 年，我國衛(wèi)生總費用從8. 5億元躍升至5.9萬億元，占GDP比重從1.3%提高到6.6%。
除了衛(wèi)生總費用多年來保持持續(xù)增長以外，中國衛(wèi)生費用的“性價比”也非常高，根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016 年我國人口占世界衛(wèi)生組織所有成員國總?cè)丝诘?8. 8%，衛(wèi)生投入僅占8. 2%。
從健康指標上看，2018 年我國人口的平均期望壽命達到77 歲，比1949 年的35 歲提高了42 歲; 2018 年全國孕產(chǎn)婦死亡率較1990 年下降了79. 4%，嬰兒死亡率較1990 年下降了87. 8%。
然而，“成就”背后也有“隱憂”。分析含2021年最新數(shù)據(jù)在內(nèi)的近6年數(shù)據(jù)后不難發(fā)現(xiàn)，我國衛(wèi)生總費用規(guī)模雖然在持續(xù)擴大，但增速卻整體趨緩。
2016年，我國衛(wèi)生總費用增速為13.11%；2020年，這一數(shù)字下降至9.62%。而最新的2021年數(shù)據(jù)，更是進一步放緩至4.74%。2019-2021兩年的平均增速為7.15%，連“十二五”期間平均增速（15.45%）的一半都不到。
多名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家表示，從長遠看，無論是衛(wèi)生總費用的絕對值，還是衛(wèi)生總費用占GDP的占比都會持續(xù)緩慢增加。
以目前中國經(jīng)濟增速放緩的趨勢來看，在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入增速放緩也是必然的。
不過問題在于，人們對于健康的需求是無上限的。
美國的人均醫(yī)療費用接近1萬美元，英國相對節(jié)約，人均4000美元，以2021年中國的衛(wèi)生總費用計算，中國的人均醫(yī)療費用還不到1000美元。
中國的年人均收入剛剛跨過1萬美元的線，但我們所能看到的醫(yī)療技術(shù)、治療水平、可選擇的治療方法，同人均收入是我們3-4倍的發(fā)達國家是一樣。
如果希望獲得相當?shù)拇�，我們可能需要拿出相當于人均收入�?0%用于醫(yī)療支出，目前的衛(wèi)生總費用在目前的基礎(chǔ)上漲4倍，而這幾乎是不可能的。
上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)告訴八點健聞，中國的占比數(shù)據(jù)比較符合目前的實際情況，而且中國也并不能參照發(fā)達國家的占比數(shù)據(jù)，“發(fā)達國家的人均收入水平高，全民醫(yī)保幾乎也被拉到同一水平線。中國各地區(qū)之間經(jīng)濟水平差距顯著，比如職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的差距就非常大，相比提高衛(wèi)生總費用在GDP內(nèi)的占比，我們更應(yīng)該關(guān)心醫(yī)療公平問題，想辦法補齊城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療投入差距�！�
政府、社會和個人，誰應(yīng)該多出錢？
那么，誰為這7.55億的衛(wèi)生總費用買單呢？
目前公眾看到的7.55萬億衛(wèi)生總費用，實際上使用的是籌資來源法，測算的是我國每年往資金池里注入了多少錢。
政府、社會和個人衛(wèi)生支出，則是三個水龍頭（買單方）。
其中，政府衛(wèi)生支出是各級政府的財政預(yù)算撥款；社會衛(wèi)生支出包含了醫(yī)療保險、商業(yè)保險等投入；個人衛(wèi)生支出指的是居民自付的醫(yī)療費用。
三者的占比，近些年基本上在 3：4：3 左右波動。社會衛(wèi)生支出保持較快增長，其余兩項則緩慢下降。
長久以來，關(guān)于哪個水龍頭應(yīng)該多放點水，學(xué)術(shù)界爭論不休。左派專家認為，國家應(yīng)該承擔更多責任；右派專家則信奉市場能解決更多問題。
而一個較為主流的觀點是：我國政府衛(wèi)生支出太少，個人衛(wèi)生支出又居高不下。
我國政府衛(wèi)生支出的絕對值逐年增長，2015年的1.2萬億上升至2.1萬億，但占比則由30.45%下降至27.4%。2020年的新冠疫情擾動較大，政府衛(wèi)生支出有所反彈，約2.2萬億，占比回升至30.4%。
前些年，在政府衛(wèi)生支出中，財政對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保的投入逐漸持平。但自疫情以來，這一結(jié)構(gòu)則有所變化——財政對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入占比提升至54.56%，醫(yī)保投入占比下降至45.44%。
與此同時，個人衛(wèi)生支出的費用則逐年增長，占衛(wèi)生總費用的比重下降緩慢。
衛(wèi)生費用體系，實際上是一種風險公攤機制，通過政府與社會對資金的再分配，盡可能避免災(zāi)難性疾病導(dǎo)致個人和家庭的破產(chǎn)，即所謂的“因病返貧”。而個人自付的比例越高，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風險就越高。
2015~2021年，我國人均衛(wèi)生總費用從2962元上漲至5348元，個人衛(wèi)生支出占比從29.3%下降至27.7%，但仍高于消除發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的國際經(jīng)驗上限值（20%）。也就是說，這樣的占比，在未來看仍是十分危險的。
一位從事衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計的專家向八點健聞悲觀地表示，個人衛(wèi)生支出占比可能已經(jīng)快探底，如果還想繼續(xù)往下壓，發(fā)力點在政府和社會衛(wèi)生支出。而政府財政支出與經(jīng)濟水平緊密掛鉤，其占比本就逐年下降，再加上經(jīng)濟形勢下行，未來財政壓力陡增。社會衛(wèi)生支出雖然增速穩(wěn)定，但基本醫(yī)療保險“擴面”空間縮小，加之近年來部分地區(qū)基本醫(yī)療保險單位和個人籌資部分增長放緩，需在確保政府和基本醫(yī)療保險等公共籌資力度的同時，加快商業(yè)健康保險發(fā)展、拓寬籌資渠道。
放眼當下，財政和醫(yī)保投入的提升，似乎已進入一個無解的瓶頸期。
衛(wèi)生總費用增速超過GDP增速2%的OECD國家平均水平，已使財政苦不堪言。財政的捉襟見肘，從疫情后針對醫(yī)療機構(gòu)各項補貼拖延的賬期中可見一斑。
而醫(yī)保方面，職工醫(yī)保的籌資的提升尚且困難重重，針對收入水平更低人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合想要提高繳費水平，似乎更是一個更不可能完成的任務(wù)。同時，商保的發(fā)展也一直不溫不火。
由此看來，現(xiàn)有個人衛(wèi)生支出的水平已很難下降。
也有專家認為，個人衛(wèi)生支出并不是越低越好，自付比例越低，會出現(xiàn)反向控費問題。
杜子琪介紹，臺灣健保使用點數(shù)法付費，報銷比例非常高，達到90%，居民自付僅10%。但當社會支出占絕大比例時，會嚴控醫(yī)療費用增加，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保之間的關(guān)系比較緊張。醫(yī)療機構(gòu)缺乏強激勵，會喪失提高醫(yī)療服務(wù)水平的動力。
“例如社會醫(yī)保買一桌菜，不論是5道菜還是20道菜，醫(yī)療機構(gòu)只能賺100元。每道菜價都被攤薄，醫(yī)療機構(gòu)就沒必要費勁做佛跳墻了”， 杜子琪說，“但在市場力量比較強大的美國，則會涌現(xiàn)各種創(chuàng)新藥、新技術(shù)。”
杜子琪認為，針對政府、社會和個人合理的支付比例、什么樣的醫(yī)療費用應(yīng)該對應(yīng)什么樣的品質(zhì)，當下中國缺乏一個規(guī)范化、透明化的評價基準。而不論具體比例是多少，公眾只能被動接受，“大家現(xiàn)在處于一個對錢非常敏感的時期，經(jīng)濟發(fā)展速度沒那么快了，但衛(wèi)生總費用仍在攀升。大家是否愿意自己創(chuàng)造的價值這么高比例用于看病和抗疫？同時，我們的數(shù)據(jù)公開也不到位，大家都很關(guān)心自己繳納的稅收和醫(yī)保，每項具體花在哪里�！�
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