隨著我國老齡化程度逐漸加深，醫(yī)養(yǎng)結合成為破解老年人健康養(yǎng)老問題的關鍵之舉。

近日，國家衛(wèi)生健康委等11部委聯(lián)合印發(fā)《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的指導意見》（下稱《意見》），力圖從政策支持、服務能力、人才建設等方面助推醫(yī)養(yǎng)結合。

多位受訪人士告訴21世紀經(jīng)濟報道，要以分級診療為抓手，將醫(yī)療服務嵌入居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老服務中；要明晰政府與市場的權責，讓低端的有兜底，中端的有市場，高端的有選擇；民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等多部門需進一步協(xié)調(diào)合作，讓更多醫(yī)療機構與醫(yī)務人員愿意投身于醫(yī)養(yǎng)結合工作中來；多層次的保險體系亦要為廣大需求提供支撐。

打破大醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象

不同身體狀況的老年人對于醫(yī)療的需求不盡相同。北京醫(yī)院老年醫(yī)學科主任施紅在接受21世紀經(jīng)濟報道采訪時表示，老年人醫(yī)療事實上體現(xiàn)“全人全程”的理念。在老年人身體狀況良好時，需要以健康維護與慢病管理為主；若老年人突發(fā)疾病，基于其身體機能特點，救治過后不能立即恢復到病前狀態(tài)，此時就需要護理、康復的介入。對于本就處于失能失智狀態(tài)的老人而言，長期照護的重要性更為凸顯。

在這樣的背景下，從供給層面向老年人提供分級分類的醫(yī)養(yǎng)服務尤為關鍵。中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜說，針對身體狀況良好、失能失智占比不高的低齡老人，選擇以養(yǎng)帶醫(yī)模式，主要滿足低齡老人在社區(qū)養(yǎng)老生活服務、慢病管理和突發(fā)的住院治療服務需求；針對老年疾病多、失能失智占比高的高齡老人，選擇以醫(yī)帶養(yǎng)模式，主要滿足高齡老人在健康管理、急診救治、醫(yī)療康復、長期照護、臨終安寧服務等方面的需求。

老年人需要在醫(yī)療、康復、養(yǎng)老不同狀態(tài)間進行切換，不能單純依賴大醫(yī)院的力量。在施紅看來，亟需建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診機制，通過緊密型醫(yī)共體的建設，使醫(yī)共體內(nèi)不同層級的醫(yī)療機構共享優(yōu)質(zhì)資源，同時又各司其職。社區(qū)衛(wèi)生服務中心等機構負責健康維護、慢病管理，康復醫(yī)院、護理院、安寧療護院負責承接上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的恢復期患者，三級醫(yī)院專攻急危重癥救治，從而打破大醫(yī)院“壓床”、基層機構診療能力不足的現(xiàn)象。

在“9073”養(yǎng)老模式下，居家和社區(qū)養(yǎng)老依然是最主要的養(yǎng)老模式。如何把醫(yī)療資源送到老人身邊？《意見》具體給出了家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等路徑。

一位民政系統(tǒng)干部告訴21世紀經(jīng)濟報道，家庭病床主要面向診斷明確、病情穩(wěn)定，但長期臥床不起、行動不便的老年人。由符合條件的醫(yī)務人員上門診療，免除了老年人及其子女來回奔波醫(yī)院之苦。民政部門也在積極推進家庭養(yǎng)老床位的建設，二者有望在家庭中實現(xiàn)融合。

從“補床頭”到“補人頭”

“醫(yī)養(yǎng)一張床”在機構養(yǎng)老方面發(fā)揮的空間更大�！兑庖姟诽岢鲠t(yī)療機構辦養(yǎng)老機構、養(yǎng)老機構辦醫(yī)療機構，以及二者開展簽約服務等三條路徑。

早在2019年，國家衛(wèi)生健康委等部門便要求簡化醫(yī)養(yǎng)結合機構審批登記。此次《意見》提出，支持醫(yī)療資源豐富地區(qū)的二級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構轉(zhuǎn)型，開展康復、護理以及醫(yī)養(yǎng)結合服務，或利用現(xiàn)有床位開展養(yǎng)老服務。

東南某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長對此持積極態(tài)度。他告訴21世紀經(jīng)濟報道，當?shù)亍翱招拇濉爆F(xiàn)象較為嚴重，長期留守農(nóng)村地區(qū)的老人缺乏照護，恰好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率相對較低，閑置資源存在利用空間。

施紅認為，為推動基層醫(yī)療機構進行適度或部分轉(zhuǎn)型，重要的是在法律及制度上闡明醫(yī)養(yǎng)兩項業(yè)務的開展范疇、運作機制、利益關系等。落地層面，首先要在理念上轉(zhuǎn)變，對老年醫(yī)學進行全面系統(tǒng)的學習；其次則是康復醫(yī)學、護理等專業(yè)性人才的引進與培養(yǎng)，并配備相關醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)設備；再者，要和上級醫(yī)療機構建立區(qū)域緊密協(xié)作。

關于養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構，阻力在于效益。據(jù)前述民政系統(tǒng)干部調(diào)研，民辦養(yǎng)老機構大多為微利運營，至少需要收住100至150人才能勉強支持醫(yī)務室的運營，更不必說發(fā)展護理床位、醫(yī)養(yǎng)床位。

她表示，在短期內(nèi)可效法村衛(wèi)生所覆蓋周邊鄰近村的模式，由一家養(yǎng)老機構內(nèi)的醫(yī)務室輻射周邊的養(yǎng)老機構。從長期來看，應采取民辦公助的方式推動機構深入開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。

具體而言，對于新建或改建的養(yǎng)老機構，予以一次性建設補助，即“補床頭”；對于已有設施但入住率較低的，根據(jù)機構收住老人身體狀況給予分類獎補，即“補人頭”。實現(xiàn)從“補床頭”到“補人頭”的轉(zhuǎn)換將建立起長效機制，既將更多處于困難邊緣、事實無人贍養(yǎng)的老人納入機構管理，解除他們的后顧之憂；隨著入住率的提高，又能撬動更多社會資本投入，逐步提升養(yǎng)老機構內(nèi)護理、醫(yī)療等服務的水準。

多層次保險體系助推

相較醫(yī)辦養(yǎng)、養(yǎng)辦醫(yī)而言，醫(yī)養(yǎng)機構間開展簽約服務更易推廣。不過據(jù)前述民政系統(tǒng)干部介紹，簽約率雖高，但行動方面多限于巡診、義診，而非常規(guī)性的診療服務。她呼吁，對于投身醫(yī)養(yǎng)結合服務中的醫(yī)務人員，應給予薪酬待遇、職稱評定方面的傾斜。

施紅尤其關注到從事安寧療護的醫(yī)務人員�！八麄冃枰�守護老人生命中的最后一程，平日承受巨大的身心壓力，對此不僅要讓他們通過勞動獲得體面的收入，也要給到心理上的慰藉�！�

從需求層面看，醫(yī)養(yǎng)結合離不開多層次保險體系的支撐�！兑庖姟芬嘁�求加大保險支持。廖藏宜表示，首先明確，醫(yī)保只對醫(yī)養(yǎng)結合過程中與醫(yī)療行為發(fā)生相關的服務進行付費，在此基礎上，應將符合條件的養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)保定點管理。

其次，對長期住院醫(yī)療服務（醫(yī)療康復、精神類疾病、安寧療護），付費方法需要與急性住院區(qū)分開來，在總額控制的基礎上，結合住院DRG/DIP實施分類分級的按床日點數(shù)付費。

如四川省德陽市，在2017年底率先開展安寧療護按床日付費。對不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病或惡性腫瘤終末期患者進行分類，6個月內(nèi)預估生存期的可收入安寧病房，預估生存期在12個月內(nèi)的，可接受安寧療護居家服務。

進行安寧療護的參�；颊撸�按床日付費標準和基本醫(yī)療保險報銷比例與定點醫(yī)院結算費用，二級以下醫(yī)院結算標準為280元/天，二級及以上醫(yī)院結算標準為320元/天。個人不再負擔基本醫(yī)療保險起付金額和乙類藥品、部分支付的診療項目先行負擔費用，只需負擔超標準床位費、膳食費、護工費等。

此外，應加快長期護理保險試點進程，盡快全面實施長護險制度，增強失能老年人長護服務的費用支付能力；同時對于超出基本醫(yī)療保險范圍之外的康復護理等需求，要通過商業(yè)保險與社會化服務予以對接。

（作者：尤方明 編輯：周上祺）