張文宏:預(yù)期上海一周內(nèi)達(dá)到感染峰值,目前已感染的老人重癥率低
12月22日下午,在由海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院主辦的“老年人如何居家防、居家治、居家健康”為主題的新冠防治健康大講堂直播活動(dòng)中,國(guó)家傳染病中心主任、上海新冠醫(yī)療救治專家組組長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏表示,當(dāng)前,老年人感染的高峰還沒到。當(dāng)日他去了上海多個(gè)區(qū)的養(yǎng)老院看了看,發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有不少老人感染了新冠,但好在,已感染新冠的老人中,整體出現(xiàn)肺炎、新冠重癥的比例很低。
會(huì)議截圖
張文宏提及,老年人的營(yíng)養(yǎng)對(duì)于新冠防治來說很重要,他前往的其中一家養(yǎng)老院中,養(yǎng)老院院長(zhǎng)在以往每天營(yíng)養(yǎng)餐基礎(chǔ)上,另外免費(fèi)給老人每天2-3個(gè)雞蛋,補(bǔ)充他們的營(yíng)養(yǎng),“蛋白的攝入、營(yíng)養(yǎng)的加強(qiáng),對(duì)老年人來說很重要,這樣一旦他們感染了新冠,也能有很強(qiáng)的身體抵抗力。而老人一旦在養(yǎng)老院發(fā)生重癥的情況,也有相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聯(lián)系到并進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),或者可以采取就地治療的辦法!
張文宏建議,在當(dāng)前新冠感染發(fā)生率較高的情況下,老年人群要特別注重自己的健康狀態(tài),要靠自己,一是靠營(yíng)養(yǎng)的攝入和加強(qiáng),二是要減少感染的機(jī)會(huì),三是在條件允許的情況下,還是有必要增加適當(dāng)?shù)腻憻捇蛞恍⿷敉饣顒?dòng),如在天氣好的時(shí)候可以出來走走,但不要聚集,出來時(shí)務(wù)必要戴口罩,這樣就可以做到身心愉悅。
張文宏還表示,目前,老人總體的新冠重癥率很低,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也正在做充分的準(zhǔn)備,F(xiàn)在,新冠疫情還是在逐漸攀升,預(yù)期一周內(nèi)達(dá)到感染的峰值,感染峰值的到來,也會(huì)使得重癥率增多,對(duì)我們整個(gè)醫(yī)療資源帶來一定的影響。
張文宏特別建議,老年人在這段期間要關(guān)心好自己的身體,保護(hù)好自己,不要被感染。同時(shí),老年人所在的養(yǎng)老院、護(hù)理院等,也要堅(jiān)持盡可能地避免工作人員將病毒帶入院區(qū)。他對(duì)養(yǎng)老院、護(hù)理院工作人員提出兩大要求,一是建議他們每天要佩戴N95口罩,對(duì)老人進(jìn)行護(hù)理和照看,定期做抗原檢測(cè),避免整個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的感染,在這個(gè)基礎(chǔ)上,老年人自己要做好防護(hù)、營(yíng)養(yǎng),身心調(diào)整。
“我相信疫情總會(huì)過去的,現(xiàn)在如果高峰到了之后,還得延續(xù)1-2個(gè)月時(shí)間,在這之后,老年人的活動(dòng)會(huì)逐漸增多,最終我們要有思想準(zhǔn)備,一旦感染也在所難免。但等我們醫(yī)療體系包括救治能力,都積累了很豐富的經(jīng)驗(yàn),我們就能很好地應(yīng)對(duì)!睆埼暮暝僖淮螐(qiáng)調(diào),希望老年人不要在同一段時(shí)間感染新冠,如果這樣,那我們的醫(yī)療資源就會(huì)非常緊張,只要過了這段時(shí)間的感染高峰,我們的整個(gè)感染率就會(huì)出現(xiàn)大幅度的下降,那么這期間我們的醫(yī)療資源就會(huì)顯得特別有彈性,就可以給老年人最優(yōu)的治療方案。
“當(dāng)前,我給老年人一個(gè)忠告,保護(hù)好自己,盡可能不要被感染!睆埼暮陱(qiáng)調(diào)。
但他也指出,未來,整個(gè)感染概率是非常高的,但大家也不要慌張,感染并不稀奇,我們只希望在感染了之后,大家能正確對(duì)待和觀察病情,到底是輕的還是重的,判斷癥狀輕和重,主要是看你有沒有高熱,或高熱連續(xù)幾天不退,那就是相對(duì)比較重的,如果有呼吸困難,也是比較重的,針對(duì)評(píng)估病情的客觀指標(biāo),則有氧飽和度的檢測(cè),低于93是比較危險(xiǎn)的,低于95要警惕,需要及時(shí)就醫(yī),同時(shí)要測(cè)脈搏,如果脈搏很快,也要擔(dān)心肺部、心臟是否受到了影響。另外,有基礎(chǔ)疾病的患者,這段時(shí)間務(wù)必儲(chǔ)備好藥物,盡量減少去醫(yī)院的頻次,就診次數(shù)越少,被感染的風(fēng)險(xiǎn)越低。一旦感染后,如果出現(xiàn)癥狀就吃藥,但不鼓勵(lì)大家亂吃藥,頂多吃一種緩解癥狀的中藥和一種退燒藥,這是比較合理的,如果多種藥物一起吃,很容易對(duì)身體造成很大的損害。
近期重癥為何增多?
張文宏介紹,這一波全國(guó)疫情來勢(shì)兇猛。大家感受到重癥病人多是因?yàn)楦腥韭矢。?000萬人口城市為例,如果50%的人在兩三個(gè)星期內(nèi)全部感染了,那就有500萬人。哪怕有1%的人需要住院,那就是5萬人,這個(gè)數(shù)量還是很高的,所以他建議大家保護(hù)好自己。勤洗手、戴口罩、不往人多的地方聚集。探望老人時(shí),要堅(jiān)持戴口罩。
北方有癥狀比例比南方高很多
12月22日,清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院感染中心舉辦感染性疾病論壇,張文宏就《感染與免疫研究進(jìn)展》發(fā)表演講。張文宏表示,在北方有癥狀的病人比例比南方高很多,上海有癥狀病人的比例介于北京和廣州之間。
張文宏提到,由于目前新冠還沒有達(dá)到季節(jié)性流感的水平,開放第一波,是我們要邁過的非常大的一個(gè)坎。
一兩周內(nèi)或迎來重癥高峰,降低重癥風(fēng)險(xiǎn)該如何用藥?
據(jù)健康時(shí)報(bào),北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科主任王廣發(fā)教授12月19日在接受“醫(yī)學(xué)界”采訪時(shí)提示,接下來的一兩周內(nèi)會(huì)迎來重癥高峰,因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該早做準(zhǔn)備。
重癥如何用藥?“目前,大部分人感染后表現(xiàn)為輕型或無癥狀,但對(duì)重癥高風(fēng)險(xiǎn)人群,還是要進(jìn)行早期干預(yù)!北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)在國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)表示,“《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》推薦了三種抗病毒藥物,包括單克隆抗體、奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝和阿茲夫定。這些抗病毒藥物早期使用都可能減少重癥發(fā)生,縮短病程,縮短病毒的排毒時(shí)間。”
單克隆抗體:安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液
聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年(12-17 歲,體重≥40千克)患者。用法:二藥的劑量分別為1000毫克。在給藥前兩種藥品分別以100毫升生理鹽水稀釋后,經(jīng)靜脈序貫輸注給藥,以不高于4毫升/分的速度靜脈滴注,之間使用生理鹽水100毫升沖管。在輸注期間對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè),并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)行至少1小時(shí)的觀察。
PF-07321332/利托那韋片(Paxlovid)
適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年(12-17歲,體重≥40千克)。用法:300毫克PF-07321332與100毫克利托那韋同時(shí)服用,每12小時(shí)一次,連續(xù)服用5天。
阿茲夫定
該藥將用于治療普通型新型冠狀病毒肺炎成年患者。用法用量為:空腹整片吞服,每次5毫克,每日1次,療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期患者使用,中重度肝、腎功能損傷患者慎用。
“抗病毒治療可以縮短病程,降低重癥的風(fēng)險(xiǎn),但抗病毒藥物要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用,不能在家里隨便使用。”王貴強(qiáng)在發(fā)布會(huì)上表示,比如,奈瑪特韋存在藥物間相互作用問題,老年人和有基礎(chǔ)病者?诜喾N藥物,如使用辛伐他汀、胺碘酮等,就不能使用奈瑪特韋。
減少11%,北京衛(wèi)健委公布
據(jù)央視新聞,北京衛(wèi)生健康委最新消息,12月21日,北京市發(fā)熱門診接診發(fā)熱患者6.5萬人次,較近日接診高峰7.3萬人次減少11%,發(fā)熱門診就診需求總體趨于緩和,但仍處于高位。
針對(duì)近期北京市新冠病毒感染人數(shù)急速增加的情況,北京市衛(wèi)生健康委通過完善分級(jí)診療醫(yī)療服務(wù)體系、改造公共設(shè)施等手段,不斷增量擴(kuò)容發(fā)熱門診,發(fā)熱門診總數(shù)迅速由94家增加至1263家。12月21日單日,北京市發(fā)熱門診接診發(fā)熱患者6.5萬人次,較近日接診高峰12月15日的7.3萬人次減少11%,發(fā)熱門診就診需求總體趨于緩和。同時(shí),北京市開展65歲以上重點(diǎn)人群的摸排工作。截至12月20日,全市重點(diǎn)人群36.90萬人、次重點(diǎn)人群66.26萬人、一般人群113.74萬人。
北京市依托轄區(qū)醫(yī)聯(lián)體機(jī)制,組織對(duì)老年人等高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)放血氧夾,在家自測(cè)血氧。鼓勵(lì)各區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為有需求的居民提供氧氣灌裝服務(wù),并將其納入醫(yī)保報(bào)銷。對(duì)超出基層診療能力的,迅速轉(zhuǎn)診至轄區(qū)二三級(jí)醫(yī)院。
北京市衛(wèi)健委要求急救電話“打得通”,提升120調(diào)度指揮系統(tǒng)能力,北京市急救值班車組數(shù)達(dá)到650個(gè),日完成派車任務(wù)2550次;要求各醫(yī)院對(duì)120轉(zhuǎn)運(yùn)的急危重癥患者應(yīng)收盡收,不得拒診,不得因患者無核酸和抗原結(jié)果影響收治。在充實(shí)急診科救治力量的同時(shí),打通急診與住院部的收治通道,將急診收治區(qū)域由急診留觀區(qū)拓展到醫(yī)院各科住院病房,允許跨科收治。對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施“一患一策”,組建重癥醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和?漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)診療看護(hù)。
北京市疫情形勢(shì)仍處于高位,加之冬季流感等呼吸道傳染病疊加,北京衛(wèi)生健康委提醒老年人和有基礎(chǔ)疾病人群,要做好個(gè)人防護(hù),同時(shí)也提示居家隔離康復(fù)的市民,尤其是有基礎(chǔ)疾病的老年人,要做好健康監(jiān)測(cè)。
湖南、山東、江蘇等地醫(yī)護(hù)人員馳援北京
據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng),來自湖南省的162位重癥及呼吸等專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者,12月22日下午從長(zhǎng)沙飛抵北京,以馳援北京的各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)。他們的領(lǐng)隊(duì)是湖南省中醫(yī)藥管理局副局長(zhǎng)肖文明。
2022年12月22日,來自北京和湖南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)位官員告訴了經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者上述消息。
上述人士還介紹,不僅僅是湖南省,包括山東、江蘇、福建等多個(gè)省份的醫(yī)護(hù)工作者,在此前后,已經(jīng)或者即將支援北京的醫(yī)療重癥救護(hù)等工作。
2022年12月以來,北京出現(xiàn)發(fā)燒及其他重癥的患者激增,多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受了巨大的壓力。
北京一家著名三甲醫(yī)院ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)的醫(yī)生告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者,她所在的醫(yī)院從今年12月以來,不僅急診的患者爆滿,而且ICU里的病者也人滿為患。
“我們醫(yī)院的急診科里,現(xiàn)在患者平均等待就診時(shí)間是3-6個(gè)小時(shí)。之前,急診科的醫(yī)護(hù)人員是‘全員中招’,基本都感染了奧密克戎,檢測(cè)為陽性,不得不暫時(shí)回家休息。所以從其他科室抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員過來,但抽調(diào)來的同事又沒有急診經(jīng)驗(yàn),所以確實(shí)很吃力。而在ICU,我們總計(jì)有80多張床位,但目前是‘一床難求’,床位分配給誰,科室主任都已經(jīng)沒有了決定權(quán)。同時(shí),原本ICU里是1位護(hù)士看護(hù)1位患者,后來變成了1位護(hù)士要看護(hù)6位病人。”
另一家北京知名醫(yī)院的負(fù)責(zé)人也向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者證實(shí),今年12月以來,其所在的醫(yī)院同樣存在醫(yī)護(hù)人員大量感染而患者激增,造成人手頗為緊張的情況。為此,國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組下發(fā)了《關(guān)于組派重癥醫(yī)療隊(duì)赴北京支援新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作的函》,由此,全國(guó)有多個(gè)省份選派醫(yī)護(hù)人員增援北京的重癥救治工作。
經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者看到的數(shù)份函件也顯示,湖南省衛(wèi)健委是在2022年12月20日下文給該省6個(gè)地級(jí)市的疫情防控指揮部,以及在省會(huì)長(zhǎng)沙的4所知名三甲醫(yī)院,要求他們抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員,組成“湖南省援京重癥醫(yī)療隊(duì)”。
其中一個(gè)地級(jí)市的第一醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者,他們醫(yī)院本次選派了重癥醫(yī)學(xué)以及呼吸科的醫(yī)護(hù)人員,共7人,來支援北京,“他們先是到長(zhǎng)沙集結(jié),再一起到北京”。
江蘇省衛(wèi)健委同樣是在2022年12月20日發(fā)函,要求南京、無錫、蘇州、徐州、南通5市各抽調(diào)27人,常州抽調(diào)26人,組成一個(gè)總共為161人的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍,“赴北京開展醫(yī)療救治工作”。
“(這兩天)北京的情況逐漸在好轉(zhuǎn),預(yù)計(jì)各地來支援的醫(yī)護(hù)人員不會(huì)在北京待的時(shí)間太久”,上述北京某知名醫(yī)院的負(fù)責(zé)人對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者表示。
感染新冠后,身體痊愈的標(biāo)準(zhǔn)是什么?專家解讀
近期,各地有不少新冠病毒感染者癥狀逐漸消失,抗原檢測(cè)轉(zhuǎn)陰,進(jìn)入康復(fù)階段。那么,針對(duì)這些新冠病毒感染者居家康復(fù)后的解除隔離、恢復(fù)正常生活和返崗復(fù)工等問題,需要滿足哪些標(biāo)準(zhǔn)?來聽北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任醫(yī)師李侗曾的相關(guān)解讀。
北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任醫(yī)師 李侗曾表示,從目前執(zhí)行的第九版診療方案,第一,體溫恢復(fù)正常3天以上;第二,癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn);第三,有肺炎癥狀的,在復(fù)查CT時(shí),顯示肺炎病灶已經(jīng)明顯吸收;第四,連續(xù)兩天核酸檢測(cè)陰性,或者Ct值≥35,或者3次抗原陰性。滿足上述條件可達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。
在第九版診療方案中沒有抗原標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)楝F(xiàn)在很多地方不做核酸檢測(cè),我們認(rèn)為,三次抗原檢測(cè)可代替兩次核酸檢測(cè),身體康復(fù)了,確實(shí)沒有傳染性了,對(duì)周圍人沒有傳染威脅了,這是臨床醫(yī)學(xué)上的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。
一個(gè)人可能感染不同的變異毒株嗎?專家:完全可能
隨著感染新冠后康復(fù)人群增加,返崗標(biāo)準(zhǔn)、二次發(fā)熱、再感染等問題引發(fā)市民關(guān)注。12月22日,北京地壇醫(yī)院急診科主任兼感染性疾病臨床中心副主任王凌航接受媒體采訪進(jìn)行答疑。
問題1,北京近日發(fā)布了對(duì)于感染新冠后何時(shí)能夠解除隔離復(fù)工的建議,主要聚焦發(fā)熱癥狀,對(duì)于咳嗽、咽痛等其他癥狀,應(yīng)當(dāng)緩解到什么程度?
答:這是針對(duì)大多數(shù)青壯年感染奧密克戎BF.7以后的恢復(fù)規(guī)律。之前住院7-10天,核酸Ct值就達(dá)到35以上,可以解除隔離。具體復(fù)工復(fù)產(chǎn),要根據(jù)個(gè)人恢復(fù)身體情況而定。
如果急性期出現(xiàn)肺炎表現(xiàn),當(dāng)然要延長(zhǎng)恢復(fù)期,等到肺部感染、滲出明顯好轉(zhuǎn)才行。咽痛持續(xù)的時(shí)間一般不長(zhǎng),咳嗽多為感染后咳嗽,氣道、上呼吸道還處于高敏、高反應(yīng)性狀態(tài),還可能咳嗽持續(xù)1-2周,逐漸緩解。
另外,有些存在基礎(chǔ)病的青壯年,核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng),需要更長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)。尤其是還存在低熱、心肌炎表現(xiàn)的個(gè)體,一定要好好休息,不能忍著不適,強(qiáng)行復(fù)工,容易有風(fēng)險(xiǎn)。
問題2,感染過就可以不用接種疫苗了嗎?有的人沒接種完全程,康復(fù)之后還要接著接種嗎?之前從未接種過的人還需要接種嗎?
答:個(gè)體的免疫狀況存在很多差別。
接種過疫苗后感染稱之為突破性感染,在既往接種疫苗產(chǎn)生了預(yù)存免疫力基礎(chǔ)上,又發(fā)生了一次自然感染,機(jī)體免疫系統(tǒng)受到了一次活病毒的沖擊,在體內(nèi)增殖復(fù)制,產(chǎn)生抗原刺激免疫系統(tǒng),急性恢復(fù)期產(chǎn)生了對(duì)此次感染亞譜系的病毒株的免疫力,表現(xiàn)為中和抗體水平升高和一定的T細(xì)胞免疫清除病原的能力。近期內(nèi)接種疫苗的必要性并不是很強(qiáng),因?yàn)榧韧呙缍际轻槍?duì)最開始的毒株的,抗原刺激并不能覆蓋當(dāng)前流行的奧密克戎表位,奧密克戎也存在明顯的免疫逃逸。
當(dāng)前主要是沒有感染的陰性老年脆弱人群,應(yīng)當(dāng)趕緊補(bǔ)種加強(qiáng)針。已經(jīng)感染恢復(fù)的人再接種疫苗不是當(dāng)前重點(diǎn)。
問題3,關(guān)于復(fù)工,單位怎么消毒合適?比如消毒液的濃度以及消毒頻次,如何能起到作用又不會(huì)對(duì)上班人員呼吸道產(chǎn)生刺激等不良影響?
答:平常心就好。奧密克戎不是魔鬼,是傳染性很強(qiáng)的呼吸道病毒。繼續(xù)常規(guī)物體表面擦拭,對(duì)人群密集的地方進(jìn)行通風(fēng),戴好口罩去預(yù)防就好。
問題4,如果家庭成員有的康復(fù)了,有的還未感染,平時(shí)吃飯時(shí)還需要分餐、甚至獨(dú)立房間進(jìn)餐嗎?還能共用生活用品嗎?
答:如果感染不一致,還是要注意,在家庭內(nèi)部也可以選擇戴口罩。雖然家庭內(nèi)部傳播不可避免,但是小量接觸感染和大量接觸感染,臨床經(jīng)過還是存在差別。
問題5,對(duì)很多健身愛好者來說,康復(fù)了沒有癥狀之后,是不是可以立即恢復(fù)平時(shí)的鍛煉強(qiáng)度?
答:休息到自身感受沒有沖擊為好。好好休息,確保肌肉、關(guān)節(jié)、體力、心肌都能應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,沒有不適感,循序漸進(jìn)。
問題6,現(xiàn)在出差逐漸恢復(fù)正常,差旅途中怎樣做好保護(hù)?
答:勤洗手、戴好口罩,在不安全的環(huán)境中不摘口罩。
問題7,陽性后身體產(chǎn)生抗體需要多長(zhǎng)時(shí)間?
答:如果沒有接種過疫苗,沒有自然感染過,那么體內(nèi)的IgG抗體產(chǎn)生大概需要10-14天,兩周左右。但是如果之前有疫苗接種基礎(chǔ),再接觸病毒,主要是回憶性免疫應(yīng)答啟動(dòng),不需要那么長(zhǎng)時(shí)間,往往3-5天抗體滴度水平就明顯升高。
二次感染有可能是沒有休息好。很多觀察到的二次感染是因?yàn)樵偈軟,或者是此前在病毒感染期,而后面是炎癥反應(yīng)期,導(dǎo)致的“雙峰熱”,但往往體溫峰值下降,也要警惕冬春季節(jié)流感等其他呼吸道病原體的感染,今冬流感病毒比較活躍,要小心。
另外,急性期一定要加強(qiáng)休息。感染的過程就是一個(gè)病原和機(jī)體相互作用的過程,是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系。所以,加強(qiáng)休息、徹底清除此次急性期感染的病毒還是很關(guān)鍵的。
問題8,抗原轉(zhuǎn)陰后仍然咳嗽不止,這樣的情況可以上班嗎?
答:可以,注意好咳嗽禮儀。戴口罩。
問題9,一個(gè)人有可能同時(shí)或先后感染不同的變異毒株嗎?
答:完全可能,這正是新冠病毒的“免疫逃逸”。
來源:澎湃新聞、央視新聞、新京報(bào)、經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)、紅星新聞等
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