三明醫(yī)改星星之火，勢可燎原，這個勢已正式到來。

　　12月5日~6日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處舉辦“進(jìn)一步推廣福建三明市醫(yī)改經(jīng)驗現(xiàn)場會暨培訓(xùn)班”。11月15日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下稱“深化醫(yī)改組”）印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》（下稱《通知》），要求各省市在今年年底之前落實相關(guān)推廣事宜，并把福建和三明醫(yī)改經(jīng)驗分解成多項醫(yī)改任務(wù)下達(dá)，且劃定時限。

　　三明醫(yī)改經(jīng)驗背后，一場“以藥品集中采購和使用為突破口”的醫(yī)改正全面鋪開，這不僅涉及藥品、耗材，還關(guān)系到醫(yī)院、企業(yè)及購銷領(lǐng)域各相關(guān)群體的命運(yùn)。

　　深化醫(yī)改組日前印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》，從藥品、醫(yī)療、醫(yī)保改革和行業(yè)監(jiān)管等方面提出了15項改革舉措。

　　“推進(jìn)藥品集中采購和使用是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，試點工作啟動以來，有力推動了藥品價格回歸合理水平。目前，試點范圍正擴(kuò)大到全國。這項改革是藥品采購機(jī)制的重大改革，也必將推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革更加深入�！眹�家衛(wèi)健委副主任王賀勝此前表示。

　　那么，醫(yī)改這個“硬骨頭”要怎么啃，又將如何改寫相關(guān)行業(yè)的命運(yùn)？

　　擴(kuò)大集中采購藥品范圍

　　藥品問題是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域所有問題的根源。阻礙醫(yī)改“大山”的核心，在于多年來形成的藥品耗材流通腐敗鏈條太長、太深。

　　據(jù)不完全統(tǒng)計，2018年全國醫(yī)藥總費(fèi)用約5萬億元，其中浪費(fèi)至少2萬億元，且浪費(fèi)費(fèi)用每年仍以20%的速度增長。目前，全國有300多萬醫(yī)藥代表，形成了由全國總代—省代—區(qū)代—縣代—院代組成的層層分包。網(wǎng)格壟斷式的高回扣流通利益鏈條，嚴(yán)重影響政府形象、社會風(fēng)氣，占用了社會資源。

　　自國家醫(yī)保局成立以來，借鑒了藥品耗材聯(lián)合限價采購三明聯(lián)盟做法，組織開展藥品準(zhǔn)入談判、“4+7”城市采購試點，中選藥價平均降幅超50%。

　　在品嘗到甜頭之后，這場集采行動范圍將進(jìn)一步推進(jìn)和深化。

　　一方面，集中采購的藥品范圍將擴(kuò)大。

　　11月20日召開的國務(wù)院常務(wù)會議要求，擴(kuò)大集中采購和使用藥品品種范圍，優(yōu)先將原研藥與仿制藥價差較大的品種，及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購，以帶量采購促進(jìn)藥價實質(zhì)性降低。構(gòu)建藥品國家集中采購平臺，依托省（區(qū)、市）建設(shè)全國統(tǒng)一開放采購市場。

　　王賀勝表示，要從國家集中采購藥品做起，逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度。提升藥品貨款支付效率，鼓勵醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款。推動構(gòu)建全國統(tǒng)一開放的藥品生產(chǎn)流通市場格局，促進(jìn)市場有序競爭。

　　另一方面，全國藥械集中集采令早已發(fā)出。

　　《通知》列出了藥械集中采集時間表。2020年，按照國家統(tǒng)一部署，擴(kuò)大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫(yī)改試點省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索。

　　2020年9月底前，綜合醫(yī)改試點省份要率先進(jìn)行探索單獨(dú)或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，按照帶量采購、招采合一、質(zhì)量優(yōu)先、確保用量、保證回款等要求，對未納入國家組織集中采購和使用的藥品開展帶量、帶預(yù)算采購。尤其對臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，綜合醫(yī)改試點省份要率先按類別探索集中采購。

　　“國家組織藥品集中采購和使用試點及擴(kuò)圍的實施，將成為推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展的突破口和抓手，能夠有效有力推動三醫(yī)聯(lián)動攻堅破冰�！比�明市人大常委會主任、三明市醫(yī)改的“主刀者”詹積富說。

　　三明樣板是什么

　　藥品問題是醫(yī)改中的真正硬骨頭，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾更加凸顯，將所有相關(guān)利益都糅到了其中。解決問題的樣板之一便是三明市。

　　《通知》稱，福建省和三明市的改革，突破了利益藩籬，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動（三醫(yī)聯(lián)動）改革，針對性地破解了許多難題，建立了一套比較完整的政策體系和實施路徑，方向正確、路徑清晰、措施有力、成效明顯，是全國醫(yī)改的標(biāo)桿。

　　那么，三明市究竟做了什么？

　　在醫(yī)保改革上，三明市從“三保合一”入手，推動買藥、用藥、付費(fèi)環(huán)節(jié)從分散管理變?yōu)榧�中管理，實現(xiàn)對醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通和使用領(lǐng)域的全過程監(jiān)管，破除了“埋單不點菜”問題。在醫(yī)療改革上，三明市從優(yōu)化薪酬制度入手，改革薪酬總量核定辦法，使之僅與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤，與藥品耗材、檢查化驗等收入脫鉤，破除公立醫(yī)院逐利性。

　　簡言之，三明市的改革從根本上切斷了醫(yī)院的資金交易，從而切斷了醫(yī)院的利益。

　　三明市醫(yī)保部門的一位工作人員告訴第一財經(jīng)，醫(yī)院剛開始對統(tǒng)一結(jié)算抵觸情緒較大，取消了醫(yī)院的資金結(jié)算，醫(yī)院就沒有使用資金的權(quán)力了。但這樣加快了匯款速度，過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠貨款的日子將不復(fù)存在。

　　2018年，三明市藥品耗材費(fèi)用支出10.02億元，與2011年的10.15億元相比不增反降。若以福建省平均增幅計算，三明市累計減少醫(yī)藥費(fèi)用支出73億元。治藥控費(fèi)騰出的空間用于7次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，并增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)�；�金全額承擔(dān)，共增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)2.83億元、支付藥事服務(wù)費(fèi)4459.2萬元，2012年以來通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，累計增加醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入39.8億元，為推進(jìn)薪酬制度改革奠定基礎(chǔ)。

　　詹積富認(rèn)為，三明市醫(yī)改之所以能夠成功，很重要的一條就是對藥品耗材腐敗出重拳、敢亮劍，從治藥控費(fèi)入手，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，實行藥品零差率銷售，建立跨地區(qū)藥品耗材聯(lián)合限價采購“三明聯(lián)盟”，執(zhí)行“一品兩規(guī)”和“兩票制”，推行藥品采購目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，第一時間跟進(jìn)國家組織藥品集中采購中選結(jié)果并全部納入藥品聯(lián)合限價采購目錄，采取嚴(yán)格藥品監(jiān)管措施，促進(jìn)藥品耗材量價齊下。

　　從三明市經(jīng)驗可以看到，藥品集中采購和使用是推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動的發(fā)動機(jī)。三醫(yī)聯(lián)動治藥為先，重點在“聯(lián)”和“動”上抓深化、求突破，只有把藥品價格、數(shù)量虛高擠壓下來，才能通過“騰籠換鳥”提高醫(yī)療服務(wù)價格，提升醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，穩(wěn)定醫(yī)改的主力軍，調(diào)動醫(yī)生的積極性，推動醫(yī)改良性前進(jìn)。

　　“解決了藥品采購這個關(guān)鍵，就解決了醫(yī)改的大部分問題�！闭卜e富說。

　　市場現(xiàn)金流減少，行業(yè)集中度提高

　　醫(yī)保虧空嚴(yán)重是醫(yī)改要重點解決的問題，無論是藥品還是藥械的集中采購，解決該問題是政策的發(fā)起點之一。

　　根據(jù)《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，中國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計達(dá)57998.3億元，而醫(yī)�；�金年總收入為1.4萬億元。按照醫(yī)�；�金年總支出（70%的醫(yī)保覆蓋率）計算，醫(yī)保資金當(dāng)年虧空約2.1萬億元。

　　“要解決這個資金虧空，唯一方法就是節(jié)流降支出。反腐、查稅、藥品耗材零加成、集中采購降價超過91%、醫(yī)保按病種嚴(yán)控費(fèi)、醫(yī)院去行政化等措施將成為未來的主流。”中國醫(yī)療器械商學(xué)院校長朱明表示。

　　國家也將推出全國統(tǒng)一藥械采購、配送、結(jié)算一體化平臺，內(nèi)含采購、結(jié)算支付、監(jiān)管等系統(tǒng)，實行全國統(tǒng)一的最高銷售限價和醫(yī)保支付價（標(biāo)準(zhǔn)）——這也將大大縮短交易路徑，縮減甚至消除灰色空間。

　　朱明認(rèn)為，改革將帶來兩個結(jié)果。一是市場現(xiàn)金流劇減60%，二是行業(yè)集中度大幅提升。以三明市為例，上述三明市醫(yī)保局人員介紹稱，行業(yè)越來越集中，三明市基本都集中在前4家。

　　而這種集中度，讓中間環(huán)節(jié)的生存空隙越來越小�！安顑r模式幾乎是全產(chǎn)業(yè)鏈唯一的盈利模式。從去年10月份開始，大量的藥企受到了影響，藥品銷售代表已經(jīng)開始離職，至少已有百萬人離開。雖然醫(yī)療器械銷售人員沒有藥品多，但是器械銷售公司超過60%已倒下�！敝烀鞅硎�。