醫(yī)生們關心的問題是：“價格的變化和我們的收入到底有多大的關系”
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編輯 | 王小
2021年8月31日晚，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》(下稱《試點方案》)，拉開醫(yī)療服務價格調整的序幕。
公眾的第一反應就是，看病會更貴嗎？
“這次改革不會立刻出現(xiàn)大幅漲價，或者普遍漲價，更不會把降藥價的錢都漲回來�！币晃粯I(yè)內人士對《財經》記者說。
圖/國家醫(yī)療保障局
國家醫(yī)保此舉意在調節(jié)醫(yī)療服務價格，以體現(xiàn)醫(yī)生的不同技術的勞務價值，提高醫(yī)療機構收入的含金量。
此前，很多醫(yī)生感到自己的勞動價值沒有被充分體現(xiàn)。“一次門診費用50元，做一小時的腫物切除手術，手術費只有500元，幾個人一分也不過幾十元�！边@位在三甲醫(yī)院供職的骨科醫(yī)生的抱怨在業(yè)內很普遍。
新方案將提升復雜手術等難度大、風險高的醫(yī)療服務費，也有原本定價過高的服務價格會下調，總之，“在調控總量調控范圍內，部分手術價格可能會溫和上調�！笔锥坚t(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院醫(yī)藥價格和招標采購研究室主任蔣昌松對《財經》記者分析。
究竟哪些醫(yī)療服務價格要調整？
此次調價，有些服務可能提價，有的則要降價。
《試點方案》認為，一些科室的醫(yī)療服務價格此前就被“低估了”，如兒科、護理等價格偏低，將是此次政策激勵的領域。
可能需要擠出水分的，如大型影像檢測、檢驗等，這類因設備折舊占比高的檢查治療項目。
一些復雜項目也有可能降價。以常見的普通闌尾切除術為例，其操作難度并不大，標準較統(tǒng)一，漲價的空間也不大，可能還會被壓縮。
此前闌尾炎手術的定價按醫(yī)院級別劃定。原宿遷市衛(wèi)健委周東浩曾撰文介紹，2018年江蘇省北部某地區(qū)，公立醫(yī)院闌尾炎收費，二級醫(yī)院藥品費用1831.56元，手術費887元。三級醫(yī)院，藥品費用2267.86元，手術費用1519元。
“原來，三級醫(yī)院的手術費比二級醫(yī)院高，基本是按醫(yī)院成本來定價，三級醫(yī)院的人力、物力成本更高，定價自然就高。但切闌尾這樣的手術，沒有必要大家都到三級醫(yī)院去，二級醫(yī)院都可以做。所以，未來在定價的時候，就可以參照二級醫(yī)院的水平來定價�！鄙鲜鰳I(yè)內人士分析。
其實，各地一直試圖通過提升醫(yī)療服務價格，來補償醫(yī)院的收入。然而，“過去，醫(yī)療服務價格調整過于粗糙，有些省可能主要靠問診、檢查來彌補醫(yī)院收入，所以門診的費用抬的特別高，住院治療的價值反而沒體現(xiàn)。”一位醫(yī)保系統(tǒng)人士分析。
過去定價是完全圍繞成本，比如拍X光片，收取拍片費，閱片單獨再收一次費用，“這樣確保醫(yī)院的每一個動作都能夠有收入，但這并不是綜合考慮了醫(yī)院供給和患者需求得出的服務價格，所以常常體現(xiàn)不出服務價值差異�！鄙鲜鰳I(yè)內人士指出。
相比于以往價格調整，此次最大的變化就是，對復雜項目，除了政府部門“定規(guī)則”，還要引入醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見、建議，體現(xiàn)差異化。
那么對復雜項目如何定價才合理？《試點方案》介紹，由公立醫(yī)療機構在成本核算基礎上按規(guī)則提出價格建議。各地集中受理，在價格調整總量和規(guī)則范圍內形成價格，嚴格控制偏離合理價格區(qū)間的過高價格，統(tǒng)一公布政府指導價。
但如何找到醫(yī)療服務市場上平衡的價格，還要在試點城市摸索。《財經》記者了解到，以上述規(guī)則為基礎，將在五個試點城市進行多輪的架構調整，看是否使醫(yī)院收入結構更加合理化，帶來正向引導，預計通過3年―5年時間，形成可復制、可推廣的改革經驗和典型樣本，再逐步推開。
最終，每一類醫(yī)療服務是漲是降，還受當?shù)卦镜膬r格水平影響。
醫(yī)生價值怎么用價格衡量？
787萬名醫(yī)務人員，是這場醫(yī)療服務價格改革中，直接受波及的群體。醫(yī)生們關心的問題是，“價格的變化和我們的收入到底有多大的關系”。
《試點方案》指出，允許歷史價格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學科項目價格優(yōu)先調整，推動理順比價關系。
廣東省某三甲醫(yī)院的一位兒科主任醫(yī)師認為，自己就在這個應被推動的群體。公認兒科醫(yī)生最不好當，會比為成人看病的醫(yī)生付出更多，卻沒什么存在感，尤其是在綜合醫(yī)院，兒科被喚作小兒科，收入相對一些大科室低很多。
他直言，如果只是單純改醫(yī)療服務價格，“和我們好像沒什么關系，不會增加價值感”。
在《2020年中國醫(yī)院薪酬調研報告》中，兒科薪酬排名靠后，科室間同職稱的薪酬水平差異達20%―45%。
圈內的說法是，為成人看病的醫(yī)生做不了兒科醫(yī)生，但兒科醫(yī)生可以為成人看病。以做腔鏡為例，現(xiàn)在還沒有適用于兒童器官規(guī)格的腔鏡，只能靠醫(yī)生的技術和服務�！靶『⒆拥钠鞴俦瘸扇诵×四敲炊�，但用的器械都是一樣的。在一個更小的空間內操作相同的設備，難度只會更高”。上述廣東兒科主任醫(yī)師說。
蔣昌松分析，相同的疾病，兒科醫(yī)生耗費的時間更長，消耗的人力資源更多，應當在價格中體現(xiàn)這一醫(yī)療服務的價值，建議在價格調整中重點考慮。
除了不同科室之間的價值要衡量，同一科室的醫(yī)生對不同手術的定價服務更敏感。
以前的定價是有區(qū)分的，湖北某三甲醫(yī)院一位主任醫(yī)師說，按照內鏡的操作來講，如果是四級內鏡操作，手術費大概5000元，分到醫(yī)生手上差不多200元。如果做一級內鏡操作，醫(yī)生到手就只有10元到20元。
級別越高難度越大，能夠操作的醫(yī)生越少。雖然做一級操作，醫(yī)生每次到手的錢少，但最后獲得的獎金可能并不少。上述湖北某三甲醫(yī)院主任醫(yī)生介紹，最終做一級操作的醫(yī)生，獎金可能會最高，因為績效考核參考的是操作量等。
一位醫(yī)生一天只能做一臺復雜的四級手術，但可以做10臺一、二級手術。在現(xiàn)有的定價機制下，“后者用時短，風險小，獲得的獎金也多，醫(yī)生當然不愿意做更復雜的手術”。上述廣東兒科醫(yī)生說。
因此，有些醫(yī)療服務價格雖高，但不足以吸引醫(yī)生。“一位主治醫(yī)生做腫物切除術是500元，一個高級職稱醫(yī)生能做的全髖關節(jié)置換術要3000多元。價格提升了五六倍，但是從主治醫(yī)生到高級職稱，需要十年，最快也要七年，我覺得這個價值差別沒有充分體現(xiàn)在定價上。”上述三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生說。
做難度更高的四級手術，反而沒有做更多一、二級手術能帶來更多滿足感，這在醫(yī)生中較為普遍�！白鏊募壥中g大多數(shù)時候是為了完成考核指標。如果所做的四級手術數(shù)量沒有達標，會影響評級和晉升等”。上述廣東兒科醫(yī)生說。
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很多醫(yī)生從“飛刀”中得到職業(yè)的滿足感�！叭テ渌胤阶鏊募壥中g，反而會讓人更有價值感。這說明你有做復雜手術的能力，在收入上也能有直接的反饋”。上述廣東兒科醫(yī)生告訴《財經》記者。
他的感受很直接，他所在的廣東省此前調整過一次兒科醫(yī)療服務價格。2017年，廣東省提出，對于六歲以下兒童的臨床診斷中有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術治療等，體現(xiàn)兒科醫(yī)務人員技術勞務特點和價值的醫(yī)療服務項目，實行不超過30%的加收政策。
然而，一般增加的醫(yī)療服務收入不會直接分配給醫(yī)生個人，而是并入到醫(yī)院的總體收入里，再進行分配。因此，廣東兒科30%的上調費用沒有給到醫(yī)生�！皼]有太多感覺，因為沒有體現(xiàn)在我們的收入上，反而讓我們自己感覺像是弱勢群體。”上述廣東兒科醫(yī)生認為。
由此看，觸動醫(yī)生的薪酬體系，還要對醫(yī)院收入的分配機制作調整。8月27日，人社部等部門聯(lián)合發(fā)布《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》，或能發(fā)動一場真正觸及醫(yī)生利益的薪酬制度改革。
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